Polypil voor secundaire preventie aanbevolen in ESC-guidelines

De polypil Trinomia 40, die 100 mg acetylsalicylzuur, 40 mg atorvastatine en 2,5, 5 of 10 mg ramipril combineert,  is sinds 1 juni in België beschikbaar voor secundaire preventie van cardiovasculaire incidenten. De Artsenkrant verzamelde de mening van Professor Thomas Vanassche (UZ Leuven) over dit soort strategie, terwijl duidelijk de therapeutische prioriteit werd gedefinieerd.

Artsenkrant: Professor Vanassche, hoe belangrijk is het om in België in het bijzonder aandacht te besteden aan de secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen?

Professor Thomas Vanassche: Het is inderdaad een zeer belangrijk thema. Patiënten die al hart- en vaatziekten hebben, lopen uiteraard een erg hoog risico om nieuwe problemen te krijgen omdat zij al symptomatische atherosclerose hebben. In het ideale geval zetten we in op primaire preventie om het eerste event te voorkomen, maar veel patiënten presenteren zich pas wanneer ze al een hartinfarct of beroerte gehad hebben. Eéns patiënten in secundaire preventie zijn, is het zeer belangrijk om aan een strikte controle van cardiovasculaire risicofactoren te doen.

AK: Welke risicofactoren acht u het belangrijkst in secundaire cardiovasculaire preventie?

TV: Natuurlijk is lage dosis aspirine nuttig in dit kader. Maar het is waarschijnlijk nog veel belangrijker om het LDL-C-gehalte zo sterk mogelijk te verlagen. Dit aspect wordt nog vaak onderschat, terwijl deze daling de voortgang van atherosclerose kan stoppen, met stabilisatie van plaques en daardoor ook een verminderd risico op trombose. Op de lange termijn is het stopzetten van de atherosclerose en het stabiliseren van de plaque essentieel. Hiervoor moeten we het LDL-C zo laag mogelijk houden. Studies tonen immers aan dat vanaf waardes onder de 55-50mg/dL de hoeveelheid plaque afneemt en de karakteristieken van de plaque veranderen naar een meer stabiel letsel. Het hoogst getolereerde dosis van een krachtig statine, vaak in combinatie met ezetimibe, is dan ook essentieel. Tenslotte moet uiteraard ook eventuele hypertensie goed gecontroleerd worden en is in de herstelfase van een myocardinfarct of bij hartfalen een RAAS-blocker aangewezen.

AK: Hoe ziet u de plaats van een polypil zoals Trinomia 40 in een dergelijke context?

TV: Bij een eerste majeure cardiovasculaire gebeurtenis wordt de betrokken patiënt vaak voor het eerst geconfronteerd met de noodzaak tot polymedicatie. Dat vormt een groot probleem qua therapietrouw. Men moet de patiënt duidelijk maken dat het volgen van de volledige behandeling zeer belangrijk is om een nieuw ernstig probleem te vermijden.
Verschillende studies hebben bij dergelijke patiënten aangetoond dat het voorschrijven van een kleiner aantal pillen de therapietrouw verbetert. Dat toont het belang aan van de resultaten van de gerandomiseerde SECURE-studie (1), uitgevoerd bij patiënten die een myocardinfarct hadden doorgemaakt en ofwel een vaste combinatie van een statine, een ACE-remmer en aspirine kregen in één pil, ofwel de gebruikelijke, aanbevolen, maar niet-gecombineerde behandelingen (meerdere pillen). De patiënten met de polypil-strategie vertoonden een betere therapietrouw en, nog belangrijker, vertaalde dit zich in een lager aantal nieuwe cardiovasculaire events.

AK: Zijn er gevallen waarin het aangewezen kan zijn om een aanvullend geneesmiddel toe te voegen aan Trinomia 40?

TV: Gezien we het LDL-C zo laag mogelijk willen brengen in secundaire preventie, gaan we in principe eerst proberen een hoge dosis krachtig statine (atorvastatine 80 mg of rosuvastatine 40 mg), vaak in combinatie met ezetimibe, te starten. In België beschikken we helaas niet over een vaste combinatie met een hogere dosis van een krachtig statine. Een combinatiepreparaat met een lagere dosis statine is dus niet de eerste keuze als énige therapie. Toch kan een combinatie van pillen met een vaste combinatie helpen om het totale aantal pillen voor een patiënt te verminderen.

Hoe eenvoudiger de behandeling voor de patiënt is, hoe meer levens ze kan redden, zoals SECURE duidelijk aantoonde met de significante daling van het risico op cardiovasculaire sterfte in vergelijking met niet-gecombineerde behandelingen.

De SECURE-studie, een referentie die door de ESC wordt erkend in haar richtlijnen

De gerandomiseerde en gecontroleerde fase 3-studie SECURE omvatte ongeveer 2.500 oudere patiënten die recent een myocardinfarct hadden doorgemaakt. Met als doel de secundaire preventie van nieuwe majeure cardiovasculaire gebeurtenissen, werden deze patiënten gerandomiseerd in een groep die een vaste combinatie nam van 100 mg aspirine, 20 of 40 mg atorvastatine en 2,5, 5 of 10 mg ramipril, en een groep die een afzonderlijke behandeling kreeg, eveneens volgens de aanbevelingen van de ESC.
De primaire evaluatieparameter was de werkzaamheid beoordeeld aan de hand van het optreden van majeure cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE: major adverse cardiovascular events), met inbegrip van overlijden door cardiovasculaire oorzaak, niet-fatale infarcten, niet-fatale ischemische CVA’s en revascularisatie.
Er werd geen verschil waargenomen tussen de twee groepen wat betreft gelijktijdige behandelingen.
De resultaten toonden een vermindering van 24% in het relatieve risico op MACE bij gebruik van de polypil, vergeleken met de gebruikelijke behandeling, terwijl het risico op cardiovasculaire sterfte met 33% afnam. De verschillen tussen beide groepen werden al snel duidelijk na de start van de studie (zie figuur).
De studie SECURE, die veelvuldig wordt geciteerd, heeft bijgedragen aan de 2023-richtlijnen van de ESC voor de aanpak van acute coronaire syndromen en waarin het gebruik van de polypil wordt aanbevolen met klasse IIaB (2).

  

Referenties:

1. Castellano JM et al. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):967-977. doi: 10.1056/NEJMoa2208275

2. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191