Kératoses actiniques : traiter le champ plutôt que la lésion ?
Les recommandations européennes 2024 sur les kératoses actiniques marquent une évolution majeure de leur prise en charge, intégrant une approche globale centrée sur le champ de cancérisation plutôt que sur la lésion.
Les kératoses actiniques (KA), induites par l’exposition chronique aux UV, sont les lésions cancéreuses les plus fréquentes chez les sujets à peau claire et constituent des précurseurs du carcinome épidermoïde cutané (cSCC). Certaines peuvent évoluer vers un cSCC in situ puis invasif, sans qu’il soit possible de prédire lesquelles, ce qui justifie leur traitement.
Diagnostic et évaluation du risque
Le diagnostic est clinique, aidé par la dermoscopie et, si nécessaire, par des techniques non invasives (microscopie confocale, OCT, LC-OCT). Une biopsie est indiquée en cas de suspicion clinique ou dermoscopique de cSCC, de doute diagnostique ou de lésion résistante au traitement.
Le risque de progression vers un cSCC est globalement faible mais très variable (0,025–20 %/an), et nettement plus élevé chez les patients à haut risque, notamment immunodéprimés ou avec antécédent de cSCC.
Traitement : traiter le champ plutôt que la lésion
La prise en charge des KA repose sur une approche individualisée, tenant compte des caractéristiques des lésions et du profil du patient. Pour les lésions uniques, un traitement lésionnel est proposé en première intention, reposant sur la cryothérapie ou un traitement topique. En cas de lésions hyperkératosiques, un traitement préalable par curetage ou des méthodes destructrices peut être nécessaire.
En présence de lésions multiples ou d’un champ de cancérisation, les traitements de champ sont privilégiés et permettent de traiter à la fois les lésions visibles et les altérations subcliniques au sein d’une peau photo-endommagée. Les principaux traitements incluent le 5-fluorouracile, l’imiquimod, le diclofénac ou la photothérapie dynamique.
Dans les formes étendues ou en cas de lésions épaisses, des stratégies combinées peuvent être envisagées. Chez les patients à haut risque, notamment immunodéprimés, une prise en charge plus intensive et un suivi rapproché (trois–six mois) sont recommandés. Les traitements de champ peuvent toutefois être limités par leur durée et les réactions locales, pouvant compromettre leur acceptabilité et l’observance.
Les KA doivent être considérées comme une maladie chronique, nécessitant photoprotection, auto-surveillance et suivi régulier, avec possibilité de traitements répétés du champ.
Références
1. Le champ de cancérisation correspond à une zone de peau photo-endommagée, située autour ou à proximité des kératoses actiniques, associant des altérations visibles et subcliniques partageant des anomalies moléculaires communes. Cliniquement, il se définit par la présence d’au moins deux signes parmi atrophie, dyschromie, télangiectasies ou texture rugueuse, et peut exister indépendamment de la présence d’une lésion visible.
2. Kandolf L, Peris K, Malvehy J, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(6):1024-1047. doi:10.1111/jdv.19897
