Tombé de la trousse
Déprescrire
La médecine possède une remarquable aptitude à ajouter. À chaque maladie son traitement, à chaque facteur de risque sa prévention, à chaque anomalie sa surveillance. Ces additions ont transformé le pronostic de nombreuses affections et contribué à l’allongement de la vie. Mais leur accumulation produit parfois un paradoxe : à force de vouloir protéger l’existence, la médecine peut finir par en réduire l’espace disponible.
La polymédication n’en est que la partie visible. Nul ne conteste plus aujourd'hui la nocivité d'une surprescription chez la personne âgée, tant en ce qui concerne ses effets secondaires (somnolence, chutes) que des interférences au niveau de l'absorption de ces diverses drogues que de leur efficacité pharmacologique.
Déprescrire devient presque aujourd'hui un acte thérapeutique à part entière, mais ne saurait se réduire à la seule déprescription pharmacologique. Le suivi biologique, d’imagerie et de consultations diverses peut se révéler plus contraignant encore. Chacune de ces interventions peut être justifiée ; c’est leur somme qui mérite d’être interrogée. La notion de charge thérapeutique décrit cette réalité : être atteint de plusieurs maladies chroniques peut devenir une véritable occupation, l’agenda médical s’installe dans l’agenda ordinaire.
Quand la prudence organise la vie
Cette emprise devient plus préoccupante lorsqu’elle commence à déterminer les choix de l’existence. Un voyage est reporté pour respecter un calendrier d’examens médicaux. Une formation pour aînés est abandonnée. Un déménagement paraît imprudent parce qu’il éloignerait d’un hôpital. Un engagement familial est décliné par crainte de ne pouvoir l’assumer.
Aucun de ces renoncements n’est absurde. Chaque précaution est raisonnable prise isolément. Mais leur accumulation peut provoquer une inversion : la médecine, qui devait permettre les projets de vie, peut devenir paradoxalement ce qui les réduit le plus.
La prévention participe à ce mouvement. Elle raisonne légitimement en probabilités : réduire un risque cardiovasculaire, prévenir une fracture, détecter précocement un cancer. Mais où s’arrête une prévention raisonnable ?
Savoir pour pouvoir agir
La génétique montre ce que la prévention peut offrir de meilleur lorsque la connaissance permet une action efficace. Identifier certaines prédispositions héréditaires aux cancers peut modifier un destin. Les mutations BRCA1 ou BRCA2 permettent d’organiser une surveillance renforcée et parfois une prévention chirurgicale. Le syndrome de Lynch conduit à une surveillance spécifique. Dans la polypose adénomateuse familiale, identifier les personnes porteuses permet d’intervenir avant l’apparition d’un cancer colorectal.
Ici, le bénéfice est évident : le savoir ouvre sur l’action. La génétique ne se contente pas d’annoncer une menace, elle permet d’en modifier la trajectoire.
Mais le séquençage ouvre simultanément une situation beaucoup plus troublante. Il devient possible d’identifier certaines prédispositions à des maladies susceptibles de ne se manifester que 20, 30 ou 40 ans plus tard. Que devient cette connaissance lorsqu’aucune prévention ni aucun traitement efficace n’existent ?
Une information génétique peut alors modifier une existence bien avant que la maladie ne modifie le corps. Projet d’enfant, orientation professionnelle, emprunt, expatriation ou nouvelle relation peuvent soudain être envisagés sous l’ombre d’une affection qui ne se déclarera peut-être que plusieurs décennies plus tard, voire jamais.
« Prévenir l’avenir ne devrait jamais conduire à renoncer à le vivre. »
La génomique introduit ainsi une catégorie étrange : la maladie possible chez une personne encore parfaitement saine. Apparaît alors le droit de ne pas savoir. Toute information techniquement accessible n’est pas nécessairement bonne à rechercher. La connaissance possède une valeur évidente lorsqu’elle permet d’agir ; elle devient plus ambiguë lorsqu’elle installe seulement l’avenir dans le présent.
Déprescrire au-delà de l’ordonnance
Déprescrire pourrait donc désigner beaucoup plus que retirer quelques médicaments. C’est demander périodiquement si chaque traitement demeure utile, mais aussi si chaque contrôle, imagerie ou dépistage modifiera réellement une décision. C’est parfois renoncer à rechercher une information dont la découverte n’offrirait aucune possibilité d’action.
Il ne s’agit ni d’abandonner la prévention ni de célébrer l’insouciance, mais de retrouver une proportion entre ce que la médecine peut faire et la place qu’elle doit occuper dans une existence.
La distinction devient particulièrement importante lorsque le temps se raccourcit. La médecine raisonne volontiers en espérance de vie ; celui qui vieillit pourrait davantage raisonner en vie espérée. La première compte des années. La seconde contient encore un voyage, un apprentissage, une maison nouvelle, un engagement, une famille.
La médecine saura demain prévoir davantage de ce qui pourrait nous arriver. Ce progrès devra s’accompagner d’une vertu plus ancienne : la mesure. Ne pas traiter tout ce qui peut l’être, ne pas rechercher tout ce qui peut être découvert, accepter parfois de ne pas savoir ce qui ne peut être changé. Car prévenir l’avenir ne devrait jamais conduire à renoncer à le vivre.