Congrès ESC 2026 : Fibrillation auriculaire à risque intermédiaire d’AVC: anticoaguler ou non ?
Les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) présentent un risque accru d'accident vasculaire cérébral (AVC). Les anticoagulants oraux sont fortement recommandés chez les patients à haut risque (recommandation de classe I), mais sont à considérer chez les patients à risque intermédiaire (recommandation de classe IIa). Faut-il anticoaguler ou non ? SINGLE-AF est la première étude randomisée1 qui répond à la question…
Pour le Pr Boyoung Joung [1] (Corée du Sud), "la raison pour laquelle nous avons réalisé cette étude, c'est parce que la plupart des guidelines créent une zone grise en proposant de "considérer" l'anticoagulation par anticoagulants oraux directs (AOD) dans cette population à risque intermédiaire (classe IIa). Mais celles-ci sont basées seulement sur des études observationnelles et pas sur des essais cliniques randomisés".
Aujourd’hui, ce premier essai clinique randomisé nous donne des arguments plus robustes qu’un critère d’âge ou un risque de saignement pour décider de traiter les patients à risque intermédiaire.
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Un critère composite
L’étude SINGLE-AF a inclus 1.803 patients (âge moyen : 60 ans) avec une FA à risque intermédiaire d’AVC (score CHA2DS2-VASc de 1 chez les hommes ou de 2 chez les femmes). Le score HAS-BLED moyen indique un risque hémorragique faible.
Ils ont été randomisés pour recevoir ou non un AOD (apixaban, rivaroxaban). À 24 mois, une réduction de 69 % du critère d'évaluation principal (composite incluant AVC, embolie systémique, hémorragie majeure ou décès cardiovasculaire) est observée avec les AOD par rapport à l'absence d'anticoagulation (0,5 % vs 1,5 %, p = 0,028 ; HR = 0,31).
La différence entre les groupes semble principalement due à une incidence plus faible d'AVC ischémique avec le traitement par AOD (0,1 %) comparativement à l'absence de traitement anticoagulant (1,1 %). Le bénéfice est présent pour tous les sous groupes (âge, sexe, HTA, HF, score HAS-BLED, fibrillation paroxystique / non paroxystique. Aucune différence n'a été observée entre AOD et absence d’AOD concernant les hémorragies majeures.
Une étude positive mais…
Pour le Pr Joung, "nous disposons désormais des résultats d’un essai randomisé qui montre qu’un AOD est bénéfique dans le groupe de patients à risque intermédiaire sans augmentation du risque d'hémorragie majeure".
L’étude a cependant des limitations (différence absolue faible, population coréenne, antiplaquettaires chez un tiers des patients...). Néanmoins, elle incite à considérer un peu plus les patients à risque intermédiaire comme éligibles à un AOD mais ne signifie pas pour autant qu’un AOD devient la règle. Les résultats ont été publiés simultanément dans le NEJM [2].
Références
1. Young B. Anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk. ESC 2026.
2. Kim D, et al. N Engl J Med 2026. doi: 10.1056/NEJMoa2607978