Raffiner le dépistage et le trajet diagnostique
CONGRÈS EAU Dans le domaine du dépistage et du trajet diagnostique, l’EAU26 a été riche en nouvelles données et confirmations. De l’apport du PSMA PET/CT aux bonnes pratiques de biopsie, le dépistage et le diagnostic visent toujours plus de précision, tout en évitant l’écueil du surdiagnostic.
Après trois décennies de suivi, la célèbre étude suédoise GOTEBORG1 précise encore un peu plus ce que nous savions déjà : dépister les hommes présentant un PSA élevé permet de réduire la mortalité par cancer de la prostate. « Le bénéfice est conséquent et constant dans le temps », a commenté Jonas Hugosson, professeur d’urologie à l’Université de Göteborg (Suède) [1]. « Sans grande surprise, la prévalence de ce cancer augmentant avec l’âge, 30 ans après le début de l’étude, il ne faut plus inviter que 161 hommes pour éviter un décès, contre 311 quand nous étions à +15 ans. »
Le bémol du surdiagnostic révélé par GOTEBORG1 est aussi connu depuis longtemps, et l’on continue à chercher les moyens d’éviter l’excès de zèle sans mettre en péril la fenêtre thérapeutique. Mieux stratifier les risques permet aussi de rationaliser des investigations diagnostiques coûteuses et parfois inutiles, voire potentiellement délétères dans le cas des biopsies.
Moins de biopsies grâce à PRIMARY2
Si l’IRM a déjà fait beaucoup dans ce sens, l’imagerie par PSMA PET/CT pourrait encore diminuer le recours à la biopsie. C’est en tous cas ce qui ressort de l’étude australienne PRIMARY2 qui a fait l’objet d’une session game changing dès le premier jour du congrès de l’EAU26 [2].
« Nous nous sommes penchés sur les patients présentant des lésions PI-RADS 2 ou 3 à l’IRM », explique James Buteau, spécialiste en médecine nucléaire au Centre du cancer PeterMac de Victoria (Australie). « En raison d’une forte suspicion clinique, ces patients subissent souvent une biopsie… Or, ils ont une faible probabilité de cancer de la prostate cliniquement significatif (csPCa) à la biopsie et une forte probabilité d’une maladie insignifiante (insPCa). »
Les investigateurs ont donc randomisé 660 patients présentant un PSA de 5,2 ng/mL en moyenne et un PI-RADS 2 (51 %) ou 3 (49 %) en deux groupes. Les participants du bras contrôle ont subi des biopsies transpérinéales systématiques de la prostate, tandis que ceux du bras expérimental ont bénéficié d’un PSMA PET/CT pelvien. Parmi ces derniers, les participants avec un score PRIMARY 3-5 (positif) ont aussi été biopsiés, tandis que ceux avec un score PRIMARY 1-2 (négatif) ont bénéficié d’un suivi du PSA sans biopsie [3].
Résultats : dans le bras PSMA PET/CT, l’imagerie a permis d’éviter la biopsie prostatique à 163 hommes sur 331 (49 %) des patients, sans vraiment augmenter les risques de passer à côté de quelque chose, puisque le diagnostic de csPCa [4] était non inférieur au bras contrôle : 12 % dans le bras PSMA PET/CT, versus 16 %, « soit une différence de 3,7 %, peu significative », commente le Dr Buteau. Quant à la proportion d’insPCA, elle était de 14 % contre 32 % dans le bras contrôle.
Limites et perspectives de PRIMARY2
En d’autres termes, le PSMA PET-CT a permis de diviser par deux le nombre de biopsies sans compromettre les chances du patient, tout en diminuant le diagnostic des maladies insignifiantes. « C’est le genre d’étude qui nous permet d’utiliser au mieux la technologie PSMA », a commenté Jochen Walz, urologue à l’Institut Paoli-Calmettes de Marseille (France). « Les PI-RADS 3 sont des patients “challengeants” dans la phase diagnostique. Or, cette étude a été intelligemment conçue, à plusieurs niveaux, notamment en utilisant le score PRIMARY, qui améliore la standardisation et la reproductibilité de l’examen en clinique. »
Cela dit, l’étude a ses limites et soulève plusieurs questions quant à son implémentation en clinique. De l’avis même du Dr Buteau, il y a encore débat sur la définition de ce qu’est un csPCa et, comme toujours, un suivi plus long est sans doute nécessaire pour confirmer les résultats. « Il faudrait aussi tenir compte de l’anxiété et de la peur du cancer (bien compréhensibles) des patients non biopsiés. »
Le Dr Walz, pour sa part, s’interroge sur la proportion de csPCa – l’un des principaux critères de jugement – qui établissait une marge de non-infériorité de 10 %. « Serait-ce acceptable dans la vie réelle ? Dans ces groupes de PI-RADS 2-3, les taux de csPCa étaient finalement assez bas (12 % et 16 %), mais accepterions-nous 30 % versus 20 % dans une autre cohorte de patients ? »
Et, bien sûr, il y a la question du coût, très variable d’un pays à l’autre, et qui peut limiter l’implémentation clinique. « Le PSMA PET est une précieuse ressource et s’est avérée très utile dans d’autres indications », poursuit le Dr Walz. « Notamment dans le staging initial, pour détecter les récurrences biochimiques et, surtout, dans la maladie métastatique et le cancer de la prostate résistant à la castration, où la technologie PSMA nous permet d’abord de bien sélectionner les patients, puis de les traiter par thérapie par radioligand (Lutétium-177-PSMA-617). »
« Le PSMA PET/CT a permis de diviser par deux le recours à la biopsie sans compromettre les chances de passer à côté d’un cancer cliniquement significatif. »
Bref, si l’intérêt du PSMA PET/CT ne fait aucun doute dans l’indication explorée par PRIMARY2, il faudra voir dans quelle mesure il pourrait être intégré dans la pratique.
Optimiser les biopsies
En attendant, il n’est pas toujours possible ni même souhaitable de zapper la biopsie prostatique. À cet égard, lors de la session d’abstracts dédiée aux prélèvements, les résultats de l’étude MIRAGE [5] ont été présentés. Cette étude multicentrique, prospective et observationnelle s’est penchée sur la valeur diagnostique des biopsies périlésionnelles et distantes afin de déterminer la combinaison optimale des prélèvements ciblés et le nombre de carottes vraiment nécessaires pour détecter le csPCa [6].
Pour ce faire, les investigateurs ont inclus 912 hommes présentant une seule lésion visible à l’IRM (PI-RADS ≥ 3) – notons que 62 % avaient des lésions PI-RADS 4. Tous ont subi des biopsies ciblées et périlésionnelles, avec des prélèvements distants ipsilatéraux ou controlatéraux, à la discrétion de l’opérateur. Les biopsies ciblées incluaient au moins trois carottes par lésion et les biopsies périlésionnelles ont été prélevées dans un rayon de maximum un centimètre de la marge de la lésion.
Résultats : si la biopsie ciblée a détecté un csPCa chez 42 % des patients et un insPCa chez 18 %, l’ajout de biopsies périlésionnelles a augmenté la détection de respectivement 3,6 % et 2,5 %. Quant aux prélèvements distants, leur bénéfice clinique s’est avéré négligeable, puisqu’ils n’ont ajouté que 1,4 à 1,6 % de détection de csPCa tout en augmentant substantiellement la détection d’insPCa : +2,5 à 2,9 %.
MIRAGE permet donc de conclure que la biopsie ciblée + périlésionnelle améliore la détection de csPCa avec un surdiagnostic limité, particulièrement chez les hommes naïfs de biopsie et ceux avec lésions PI-RADS 4-5. Les prélèvements distants, en revanche, ne semblent guère pertinents.
Concernant le nombre optimal de carottes, en réaliser plus de trois en biopsie ciblée n’est pas vraiment nécessaire et la réalisation de cinq carottes périlésionnelles (contre trois) est indépendamment associée à une détection plus élevée de csPCa (OR 3,45). Bref, ces résultats soutiennent un raffinement des stratégies de biopsie prostatique vers trois carottes ciblées et cinq périlésionnelles uniquement. Cette approche équilibre la précision diagnostique tout en minimisant le surdiagnostic.
Références
1. J. Hogosson, 30 years of follow-up in the Gothenburg 1 Randomised Population-based Prostate Cancer Screening Study in Congrès EAU, 15 mars 2026.
2. J. Buteau, Impact of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in the diagnosis of prostate cancer in men with equivocal or non-suspicious findings on multi-parametric MRI (PRIMARY2): a multi-centre, phase III, randomised trial, présenté au Congrès EAU26, le 13 mars 2026.
3. Pour rappel, le score PRIMARY est une échelle d’interprétation en cinq catégories pour le PET/CT au [68Ga]Ga-PSMA-11, conçue pour aider à identifier un csPCa. Développé dans le cadre de l’essai PRIMARY, il a été validé dans des études ultérieures.
4. Le sPCa y est défini comme un score de Gleason 3+4 (≥10 % de pattern 4) = 7 ou supérieur à la biopsie transpérinéale.
5. A. Peyrottes et al, Targeted, perilesional and distant biopsies in prostate cancer: Prospective multicentre results from the MIRAGE study in Congrès EAU26, Abstract session 49, 16 mars 2026.
6. Le csPCa dans cette étude est déterminé par un Groupe de grade Gleason (GGG) ≥ 2.
Merci au Dr Jochen Walz pour sa relecture attentive.
