L'association EV+prembro s’impose dans le MIBC
CONGRÈS EAU - Les résultats de l’étude KEYNOTE-B15 consacrent la supériorité de la combinaison enfortumab vedotin + pembrolizumab en périopératoire (néoadjuvant et adjuvant) pour les patients atteints de cancer de la vessie infiltrant le muscle de la vessie. Au point de remettre en question la cystectomie radicale ?
L’un des moments forts du congrès de l’EAU a été la session game changing consacrée à KEYNOTE-B15 [1]. Comme un écho aux récents résultats de KEYNOTE-905 [2] – qui porte sur les patients inéligibles ou refusant les cisplatines –, les nouvelles données concernant les patients éligibles à la chimiothérapie sont toujours aussi positives.
En effet, l’étude de phase III randomisée KEYNOTE-B15 compare un schéma périopératoire enfortumab vedotin (EV) + pembrolizumab et cystectomie au traitement standard, à savoir une chimiothérapie néoadjuvante à base de gemcitabine et cisplatine, suivie de la cystectomie, chez des patients présentant un carcinome urothélial musculaire invasif, non métastatiques radiologiquement (T2‑T4aN0 ou T1‑T4aN1).
Il y a quelques mois, le critère de jugement principal concernant la survie sans évènement avait déjà été présenté. Si elle n’a pas encore été atteinte dans le bras expérimental, elle y est déjà supérieure à 24 mois (HR 0,53) : 79,4 % versus 66,2 %.
Nouveaux résultats pathologiques et chirurgicaux
Si nous savions déjà que le taux de réponse pathologique complète est supérieur de 23,4 points dans le bras expérimental, au congrès de l’EAU, Yohann Loriot, oncologue à l’Institut Gustave Roussy (France), a présenté de nouveaux résultats, relatifs cette fois à la réduction du stade pathologique (pDS) de la tumeur (<pT2N0) – par rapport au stade clinique initial –, confirmée par l’examen histologique postchirurgical.
« Il est clairement supérieur dans le bras EV+pembro : 63,7 versus 45,2 %. Et chez les patients libres de maladie après la chirurgie, la survie sans maladie (DFS) s’avère aussi deux fois meilleure (HR 0,50) : 15,9 % d’évènements, contre 28,8 % dans le bras standard. »
Concernant les bénéfices chirurgicaux, à savoir les patients présentant des marges de résection négatives après la cystectomie, ils sont similaires dans les deux bras. Quant au profil de tolérance de la nouvelle combinaison, il concorde avec les données antérieures. Les grades 3 et plus sont moins fréquents dans le bras expérimental : 45,9 % en moyenne, contre 54,5 % dans le bras standard. « Les AEs nécessitant de retarder la chirurgie ou survenant durant la phase opératoire sont rares, mais ils peuvent survenir dans les deux bras », explique le Pr Loriot.
De l’avis de la plupart des experts en oncologie génito‑urinaire, l’ensemble des données relatives à la combinaison EV+prembro en (néo)adjuvant la positionnent comme futur standard de soins du MIBC, indépendamment de l’éligibilité aux cisplatines. D’ailleurs, en s’appuyant sur les résultats de KEYNOTE‑B15, l’Agence européenne du médicament vient de valider la demande de variation de type II pour l’association Padcev™+Keytruda® comme traitement adjuvant dans l’indication étudiée [3].
Quel impact sur la chirurgie ?
Ce changement de paradigme systémique interroge le volet chirurgical de la prise en charge. « Pour les chirurgiens, trois questions se posent désormais », a commenté Ashish M. Kamat, professeur d’urologie oncologique (chirurgie) à l’Université du Texas (USA). « 1. La combinaison EV+pembro retarde, voire empêche-t-elle la cystectomie radicale ? 2. Est-elle susceptible de compliquer la chirurgie, d’augmenter le temps de récupération et/ou le taux de complication postopératoire ? 3. Remet-elle en question le rôle et la nécessité même de la chirurgie ? »
Pour ce faire, le Pr Kamat s’est penché sur la petite fraction de patients dont la chirurgie a dû être annulée ou retardée pour cause d’évènements indésirables. « L’un dans l’autre, ils sont presque deux fois plus nombreux dans le bras expérimental : 9,5 versus 5,5 % (soit 36 patients contre 22) », relève-t-il. « Et ce ne sont pas exactement les mêmes toxicités. Celles liées à l’EV (réactions cutanées sévères, neuropathie, etc.) peuvent impacter la capacité à bien se remettre, voire à supporter ce qui demeure quand même une chirurgie abdominale lourde. Certes, cela ne concerne qu’une petite minorité de cas et, si cela ne contre-indique pas forcément la chirurgie, il faut toutefois garder ce nouveau profil de toxicités à l’esprit et, le cas échéant, les gérer. »
Les études KEYNOTE-B15 et KEYNOTE-905 positionnent la combinaison EV+prembro en périopératoire comme le futur standard de soins pour les MIBC, indépendamment de l’éligibilité aux cisplatines.
Car la crainte des chirurgiens face à la combinaison EV+pembro est qu’elle complique la prise en charge chirurgicale ou, pire, en diminue l’efficacité. Sur ce point, le Pr Kamat se montre confiant. « Si l’on considère que des marges de résection négatives sont un critère de succès chirurgical, alors force est de constater que la combinaison EV+pembro fait mieux que la chimiothérapie et mieux encore que la chirurgie seule [4]. »
De là à envisager que le nouveau traitement systémique puisse se substituer à la chirurgie, c’est aller un peu vite en besogne. « Au vu des taux favorables de pCR et de pDS, les patients peuvent légitimement se demander s’il est bien nécessaire qu’on leur retire la vessie… À cet égard, j’estime que nous devons rester “fidèles au plan” et délivrer un même message cohérent : c’est la combinaison EV+pembro+cystectomie qui, ensemble, présente des avantages démontrés en termes de survie. Nous ne pouvons pas nous passer de la chirurgie, du moins pas en-dehors d’une étude clinique bien encadrée… qui n’a pas encore été menée. »
Références
1. Y. Loriot, Neoadjuvant and adjuvant enfortumab vedotin (EV) plus pembrolizumab (pembro) for participants with muscle-invasive bladder cancer (MIBC) who are eligible for cisplatin: Pathological and surgical outcomes in KEYNOTE-B15, Congrès EAU26, 14 mars 2026.
2. Cf. « Congrès ESMO : Les avancées en oncologie urogénitale » in JM Spécialiste update Oncologie et hématologie, décembre 2025.
3. Source : communiqué de presse d’Astellas, 23 mars 2026.
4. Cfr KEYNOTE-905.
