Santé à Bruxelles : le millefeuille

Formé le 14 février 2026, le gouvernement bruxellois dirigé par Boris Dilliès (MR) hérite d’un champ sanitaire fragmenté, où les compétences se partagent entre le fédéral, les Communautés et les commissions communautaires. Dans ce millefeuille institutionnel, la médecine générale occupe une place proclamée prioritaire dans les discours mais compliquée dans sa gouvernance concrète. Les compétences en santé sont de facto largement assurées par le PS : Ahmed Laaouej et Karine Lalieux.

À Bruxelles, la politique de santé est marquée par une forte fragmentation institutionnelle. Comme l’explique le Pr Jean Faniel, du CRISP^[1] (Centre de recherche et d’information socio-politiques), dans l’ancien gouvernement, trois responsables politiques écologistes se partageaient cinq portefeuilles liés à la santé. Deux ministres, la néerlandophone Elke Van den Brandt et le francophone Alain Maron, étaient conjointement compétents pour la Santé au sein du collège réuni de la Commission communautaire commune (COCOM). Chacun exerçait en parallèle des responsabilités dans d’autres instances : la première à la Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC), le second à la Commission communautaire française (COCOF). À cela s’ajoutait Barbara Trachte, chargée de la promotion de la santé à la COCOF.

Cette complexité trouve son origine dans les réformes de l’État. « La troisième réforme (1988-1989) transfère à Bruxelles des compétences de santé auparavant nationales dans la région bilingue : elles sont confiées à la COCOM, dont le collège rassemble, à parité linguistique, les ministres du gouvernement régional. Parallèlement, la COCOF et la VGC reçoivent un rôle de pouvoir organisateur en matière de santé, notamment pour subventionner des institutions relevant d’une seule communauté. »

À partir de 1993, la Communauté française (appelée couramment Fédération Wallonie-Bruxelles), confrontée à des difficultés budgétaires, peut transférer l’exercice de certaines compétences à la COCOF et à la Région wallonne, sans leur céder l’intégralité des moyens financiers. « Elle conserve cependant des domaines clés comme l’enfance, l’enseignement et les hôpitaux universitaires. Les autres structures de soins et les maisons de repos francophones passent sous la responsabilité de la COCOF ou de la Région wallonne. »

« Il est important de souligner que la santé ne devient pas une compétence régionale », souligne Jean Faniel. « À Bruxelles, ce sont la COCOM, la COCOF et la Communauté flamande qui sont compétentes, même si, dans les faits, ce sont des responsables issus des élections régionales qui pilotent ces politiques. »

En 2013 (accord de la Sainte-Émilie), les principaux partis francophones décident de transférer une large part des compétences de santé et d’aide aux personnes vers la Région wallonne et la COCOF, tout en maintenant certains domaines à la Communauté française, comme la santé préventive des enfants et les hôpitaux universitaires. « À Bruxelles, l’accord renforce encore le rôle de la COCOM, appelée à récupérer une partie des compétences jusque-là exercées par la COCOF, notamment après la sixième réforme de l’État. »

À Bruxelles, « il est inutile en fait de chercher des compétences en matière de santé au niveau de la Région alors qu’elles n’existent qu’au niveau de la COCOM, de la COCOF et des deux Communautés (flamande surtout, française dans une moindre mesure) », insiste Jean Faniel.

Comme dans toutes les Régions, le fédéral conserve cependant les leviers structurants, notamment l’assurance maladie-invalidité et les remboursements via l’INAMI.

Le ministre-président et l’urgence médicale

Dans la répartition des compétences entre les ministres du nouveau gouvernement régional bruxellois, Boris Dilliès est explicitement chargé du SIAMU, le service d’incendie et d’aide médicale urgente. Ce n’est pas une politique de santé publique à proprement parler, mais il s’agit bien d’un levier sanitaire important, qui touche à l’organisation de l’urgence médicale préhospitalière et à la chaîne de secours.

C’est, à ce stade, la seule compétence de santé clairement identifiée dans le titre d’un ministre régional (en l’occurrence, il ne s’agit en fait même pas d’une compétence régionale, mais bien de « l’Agglomération », cette institution qui remonte aux années 1970 et qui s’est fondue dans la Région en 1989). C'est surtout dans les arrêtés de répartition des compétences en COCOM et en COCOF (ainsi qu'en VGC, mais c'est marginal) que l'on pourra voir ce qu'il en est. À l’heure d’écrire ces lignes, les arrêtés n’étaient pas prêts.

Ahmed Laaouej, « ministre de la Santé »

Officiellement, Ahmed Laaouej est ministre bruxellois de l’Action sociale et des Solidarités, des Pouvoirs locaux et de l’Égalité. Le mot « santé » n’apparaît pas dans son portefeuille tel que publié sur le site institutionnel régional.

Pourtant, le PS le présente comme « le » ministre bruxellois de la Santé. On attend ici aussi l’arrêté en COCOM et en COCOF pour en savoir davantage.

Dans les faits, son champ d’action couvre l’essentiel du sociosanitaire bruxellois : accès aux droits, lutte contre le non-recours, première ligne, santé mentale, addictions. L’accord de gouvernement du 13 février 2026 (appelé « Déclaration de politique régionale ») consacre d’ailleurs un chapitre entier au binôme « social et santé », sans désigner nommément un ministre de la Santé.

Karine Lalieux et la santé à la COCOF

Autre niveau, autre logique. Karine Lalieux est secrétaire d’État régionale en charge du Logement, des Taxis et des Infrastructures sportives. Mais au niveau de la COCOF, une communication officielle du PS lui attribue explicitement la compétence Santé, ainsi que les Crèches.

Cette santé « COCOF » recouvre principalement la promotion de la santé, la médecine préventive et des dispositifs ambulatoires, dans le champ des institutions francophones. Là encore, les pages institutionnelles COCOF n’étant pas mises à jour pour la législature 2024-2029, cette attribution ne repose pas encore sur un organigramme institutionnel actualisé.

Rôle prépondérant de la COCOM

Compétente tant pour les francophones que les néerlandophones de Bruxelles, la COCOM (Commission communautaire commune) agit via des opérateurs qui font office d’administration comme Vivalis et Iriscare.

Ils sont chargés ensemble de la mise en œuvre des politiques de santé : les institutions et politiques de santé, les hôpitaux (normes et agrément), la santé mentale, les initiatives d’habitations protégées, les centres et services de soins psychiatriques, les services de santé mentale, les services de transport médico-sanitaire (TMS) et l’e-santé.

L’administration gère aussi les droits du patient, la coordination des acteurs de première ligne (Brusano), les soins palliatifs et les équipes multidisciplinaires palliatives, les contrats locaux social-santé (CLSS), la médecine préventive et la gestion des risques sanitaires, la prévention (éducation sanitaire, dépistage, campagnes de vaccination, sevrage tabagique…), les maladies infectieuses et le plan pandémie.

C’est au niveau de la COCOM que se joue concrètement l’avenir de la médecine générale à Bruxelles. C’est dans ce cadre qu’est géré le dispositif Impulseo, mécanisme de soutien financier destiné aux médecins généralistes. Hérité des réformes institutionnelles postérieures à la sixième réforme de l’État, Impulseo n’est plus une politique fédérale, mais bien une compétence bruxelloise, gérée par la COCOM.

À Bruxelles, plus qu’ailleurs, la santé dépend de la capacité du pouvoir politique à clarifier qui décide, qui finance et qui rend des comptes.

Entre le ministre chargé de l’action sociale, la secrétaire d’État compétente pour la santé à la COCOF et le Collège réuni de la COCOM, le prestataire de santé bruxellois navigue dans un dispositif qui fonctionne réellement mais qui est institutionnellement opaque pour un profane.

À Bruxelles, plus qu’ailleurs, la santé dépend de la capacité du pouvoir politique à clarifier qui décide, qui finance et qui rend des comptes. Le gouvernement Dilliès est désormais attendu sur ce terrain.

[1] J. Faniel, « Santé : une répartition complexe des compétences », Santé conjuguée, n° 93, décembre 2020, p. 33-36, accessible sur www.crisp.be.