Nouvelle augmentation de l'indûment facturé (Service de contrôle de l'Inami)
Les dispensateurs de soins ont facturé 18,3 millions d'euros en trop à l'assurance soins de santé en 2023, selon le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'Inami. 8 millions d'euros ont été facturés indûment " de manière délibérée " (montant record depuis dix ans). Le reste du montant est dû à des erreurs administratives ou une mauvaise interprétation de la réglementation. Morceaux choisis.
RÉSUMÉ
Le service d'inspection de l'Inami (SECM) a clôturé 871 actions de contrôle en 2023 et constaté que des dispensateurs de soins avaient facturé exactement 18.331.122,30euros en trop à l'assurance soins de santé. Les dispensateurs de soins ont entretemps remboursé volontairement près des deux tiers de ce montant. L'Inami récupérera le dernier tiers par le biais de procédures et exigera des amendes supplémentaires en cas d'intention malveillante.
La facturation frauduleuse est le fait d'une petite minorité de dispensateurs de soins, mais une grande part du budget de l'assurance soins de santé.
La part des prestations facturées indûment de façon délibérée a augmenté ces dernières années jusqu'à atteindre 8 millions d'euros, soit près de la moitié du montant total facturé indûment. C'est un montant record pour ces 10 dernières années. Nous constatons une évolution similaire dans les pays voisins.
Durant la période de 2019 à 2021, 12 centres hospitaliers ont dépassé le quota de forfaits PET remboursables. Le montant global facturé indûment s'élève à 4.178.980,96 euros. Tous les centres ont remboursé volontairement et intégralement les facturations indues.
Comme chaque année, le SECM a participé activement aux activités de la European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), y compris des conférences et des webinaires, pour partager des connaissances et des pratiques optimales dans la lutte contre la fraude dans les soins de santé.
Audit des hôpitaux
Le SECM a audité les hôpitaux pour évaluer l'impact financier des traitements Covid-19. Ces audits ont révélé des pratiques de facturation divergentes, nécessitant des ajustements pour aligner les coûts réels avec les remboursements.
L'utilisation et la facturation des équipements d'imagerie médicale lourde, comme les scanners et les IRM, ont été examinées pour détecter les abus, les punir et garantir une utilisation appropriée et efficace des ressources. Les procédures de remplacement de la hanche ont été auditées pour s'assurer que les prothèses sont facturées de manière appropriée et que les interventions sont justifiées médicalement.
Les traitements pour l'insuffisance rénale chronique, souvent coûteux, ont fait l'objet d'un audit pour vérifier que les soins fournis sont nécessaires et correctement remboursés. Les chirurgies complexes, souvent à l'origine de facturations élevées, ont été examinées pour s'assurer de leur pertinence et de la précision des coûts associés.
Problèmes des MG avec e-Fact
Le SECM a observé une augmentation significative des profils de facturation des médecins généralistes via le circuit du tiers payant électronique (eFact). Ces augmentations ne sont pas toujours justifiées, conduisant à des contrôles pour assurer la conformité des facturations.
Les médecins généralistes ont parfois facturé des consultations et visites comme urgentes alors qu'elles ne répondaient pas aux critères stricts de l'urgence. Cela a entraîné des vérifications pour s'assurer que les critères d'urgence sont respectés.
Le SECM a examiné des cas où des IRM ambulatoires étaient facturées comme urgentes, suspectant des abus. Les IRM doivent répondre à des critères d'urgence spécifiques, ce qui n'était pas toujours le cas.
Des anomalies ont été détectées dans la facturation des imageries médicales du rachis, nécessitant des contrôles pour vérifier la conformité aux standards médicaux et réglementaires.
Forfait PET
Le forfait pour les examens de tomographie par émission de positons (PET) a été souvent facturé de manière non conforme. Le SECM a enquêté sur ces pratiques pour garantir que les remboursements respectent les règles établies. Des ponctions lombaires lors d'infiltrations antalgiques ont été facturées de manière incorrecte. Ces procédures, sensibles et coûteuses, ont fait l'objet de contrôles rigoureux pour éviter les abus.
La procédure Rezum, utilisée pour traiter l'hypertrophie bénigne de la prostate, a parfois été facturée comme une résection transurétrale de la prostate (TURP), plus coûteuse. Le SECM a rectifié ces facturations erronées. L'appendicectomie, une procédure relativement courante, a été surcodée, entraînant des coûts supplémentaires injustifiés. Des mesures ont été prises pour s'assurer que la codification et la facturation soient appropriées.
Facturations aberrantes en milieu hospitalier
Les hôpitaux ont parfois présenté des facturations aberrantes, hors des normes habituelles. Cela a nécessité des interventions pour corriger ces déviations et prévenir la répétition de telles pratiques. Le code de nomenclature pour huit séances de cryothérapie a été souvent utilisé de manière abusive, nécessitant des vérifications pour s'assurer de la pertinence et de la fréquence des traitements.
Facturations erronées " à l'acte " dans les maisons médicales
Les dispensateurs de soins liés à des maisons médicales, qui devraient fonctionner sur la base d'un forfait, ont parfois facturé " à l'acte ", ce qui est contraire à la réglementation. Des contrôles ont été effectués pour aligner ces pratiques avec les normes en vigueur.
Des facturations excessives ont été observées pour les prestations de kinésithérapie dans des institutions pour moins valides. Le SECM a pris des mesures pour s'assurer que les services facturés sont effectivement rendus.
Codes-barres uniques identiques dans les pharmacies
Certaines pharmacies ont utilisé des codes-barres uniques identiques pour plusieurs transactions, ce qui a éveillé les soupçons de double facturation. Des enquêtes ont été menées pour éliminer ces pratiques.
Une augmentation suspecte de la délivrance de prégabaline, un médicament anticonvulsivant, a conduit à des vérifications pour prévenir les prescriptions excessives et non justifiées.
