Cancer de la vessie: le rôle croissant de la radiothérapie
D'entrée de jeu, le Pr Fonteyne (Londres, UK) a affirmé sans détour que la radiothérapie était trop peu utilisée pour le traitement du cancer de la vessie, et certainement en Belgique, mais que ce traitement suscitait heureusement de plus en plus d'intérêt dans le monde entier. Elle a présenté un très bel exposé sur le rôle de la radiothérapie dans les différents stades du cancer de la vessie.
En cas de cancer vésical avec envahissement musculaire, la radiothérapie fait partie d'un traitement trimodal visant à conserver la vessie. La survie globale ne varie pas selon que les patients sont traités par cystectomie radicale ou par traitement trimodal. Il existe deux façons d'administrer une chimio-radiothérapie après une résection tumorale transurétrale visuellement complète : une chimio-radiothérapie d'induction ( split course) ou une chimio-radiothérapie définitive (55-65 Gy).
Chez les patients traités par split course, une réévaluation cystoscopique est pratiquée après 40 Gy. Si la réponse est incomplète, une cystectomie de sauvetage est pratiquée. Dans un schéma de traitement définitif, l'objectif consiste à augmenter les chances de conservation de la vessie en administrant la dose totale sans interruption. Le succès de ce traitement est largement déterminé par la sélection des patients qui - espère-t-on - pourra être plus précise dans le futur, grâce aux biomarqueurs. Alors que Premo et al. ont publié des contre-indications à ce traitement trimodal, le Pr Fonteyne n'est pas tout à fait d'accord avec leur proposition.
Approche multidisciplinaire
Selon elle, les patients souffrant d'hydronéphrose peuvent obtenir une bonne réponse, et les patients qui ne sont pas candidats à la chimiothérapie peuvent tout de même entrer en ligne de compte pour un traitement trimodal, moyennant l'utilisation d'un autre radio-sensibilisateur. Elle estime toutefois que les patients dotés d'une mauvaise fonction vésicale ne font pas de bons candidats à un traitement trimodal, car il y a de fortes chances que leur fonction vésicale se détériore à un point tel qu'une cystectomie sera malgré tout nécessaire.
Elle affirme aussi que tout patient souffrant d'une tumeur vésicale T2-T4a devrait idéalement faire l'objet d'une discussion pluridisciplinaire et, après une chimiothérapie néoadjuvante, avoir le choix entre une cystectomie radicale et un traitement trimodal. Le caractère pluridisciplinaire reste garanti en cas d'approche trimodale, car l'urologue continue de jouer un rôle très important, compte tenu de la nécessité de réaliser des cystoscopies et des biopsies régulières afin de diagnostiquer toute récidive éventuelle à temps.
Le Pr Fonteyne souligne que la radiothérapie joue également un rôle antalgique important dans le traitement des métastases osseuses douloureuses et de l'hématurie induite par la tumeur, nécessitant d'adresser rapidement le patient.
Plus d'études
Le rôle de la radiothérapie en tant que traitement adjuvant pour les patients souffrant d'un cancer vésical localement avancé, après une cystectomie radicale, semble prometteur, et fait actuellement l'objet d'une étude belge. Dans les études plus anciennes, la toxicité posait problème en raison des techniques de radiothérapie utilisées à l'époque, mais les techniques modernes actuellement disponibles partout en Belgique ont clairement réduit la toxicité. En outre, des données plus récentes montrent que la chimio-radiothérapie est plus efficace que la chimiothérapie seule en termes de survie locale sans progression. Un suivi plus long est nécessaire en vue de démontrer une différence éventuelle sur le plan de la survie sans maladie.
Enfin, le Pr Fonteyne a abordé le rôle potentiel de la radiothérapie en tant que traitement primaire chez les patients souffrant d'un cancer vésical à haut risque, sans envahissement musculaire. Ici aussi, des études supplémentaires sont nécessaires, mais, selon le Pr Fonteyne, il pourrait s'agir d'une alternative à la cystectomie radicale chez les patients plus âgés.
