Urologische spoedgevallen

De aanpak van urologische urgenties is niet altijd vanzelfsprekend in de eerste lijn. Toch speelt de huisarts een cruciale rol in de triage, screening en opvolging. Prof. Anne-Françoise Spinoit, urologe in het UZ Gent, geeft de hoofdpunten mee van urinestenen, urineretentie, pyelonefritis en prostatitis. Daarnaast vestigt ze de aandacht op twee zeldzame, maar niet te missen urologische presentaties.

Ze biedt ons een paar belangrijke inzichten, zoals: Bij welke urologische noodgevallen riskeren we grote problemen of zelfs levensbedreigende complicaties? Moeten we altijd een 'agressieve' benadering hanteren? In welke gevallen is een temporisering (van de behandeling, doorverwijzing of opvolging na de acute episode) veilig en zelfs aangewezen?

Urine- en nierstenen

Eén persoon op tien maakt ooit nierstenen aan. Meestal zijn dat volwassenen, vaker mannen dan vrouwen, maar soms ook kinderen (met een anatomische afwijking of genetische aanleg). "Het klassieke verhaal is een acute, hevige pijn in een van de flanken, uitstralend naar de genitalia. De pijn begint plots en gaat niet vanzelf over, ook niet met paracetamol. Patiënten hebben zodanig veel pijn dat ze niet kunnen stilzitten.(1) Een eerste stap is dus pijnstilling", zegt prof. Spinoit. "Een NSAID zal de pijn vaak al verlichten, zo niet, kan je naar een morfinederivaat gaan. De pijn moet in elk geval verdwijnen met medicatie, anders dringt zich een ingreep (JJ-stent) op, om de druk in het urinaire systeem weg te nemen. Als de steen te lang vastzit, kan de urine besmet raken en leiden tot urosepsis."

Bij urineweginfecties moet je een urinesediment en -kweek afnemen alvorens antibiotica toe te dienen. Het is belangrijk om de kiem te kunnen identificeren

In het geval van een nierkoliek zijn een aantal zaken essentieel vooraleer je de patiënt naar huis kan sturen. "Neem altijd een urinestaal af. Dat kan een beetje bloed bevatten, maar mag geen infectie aantonen. De mensen mogen ook geen koorts hebben. En de buik moet soepel zijn", benadrukt de urologe. "Als de pijn niet wegtrekt, moet de patiënt zich verplicht op de spoeddienst aanbieden." Bijkomend advies luidt: "Op het moment van de pijn drink je beter niets. Nadien juist wel, en heel veel, om de steen te proberen wegspoelen. Om te controleren of je de steen hebt uitgeplast, kan je thuis de urine zeven."

"Een opvolgmoment is zinvol", zegt prof. Spinoit. "De pijn moet volledig weg zijn. Schrijf bij twijfel een echo van de urinewegen voor. We zien geregeld mensen die al weken rondlopen met een aanslepende, zeurende pijn die begonnen is met een acute episode. Dat kan een steen zijn die heel even in de weg zat, teruggestroomd is naar de nier, en af en toe de urineweg een beetje blokkeert. Als we niet ingrijpen, blijft die steen maar groeien." Die controleafspraak mag ook in de tweede lijn, tenminste als ze snel genoeg kan volgen. Alle patiënten, ook na een eenmalige episode, moeten namelijk verwezen worden voor een steenbilan. "We kijken of er nog andere stenen in de nieren zitten en of er onderliggende factoren zijn. Zo kunnen we gericht advies geven om een volgende niercrisis tegen te gaan."

Acute urineretentie

Urineretentie kan zich voordoen bij vrouwen, mannen en kinderen, maar de oorzaken zullen verschillen. "Jonge kinderen zijn per definitie incontinent. Als dan retentie optreedt, moet je altijd refereren naar specialistische zorg, want dan is er wellicht sprake van een aangeboren afwijking", aldus Anne-Françoise Spinoit. "We kennen allemaal de urineretentie van de oudere man, door een obstructieve prostaat. Andere aanleidingen kunnen een trauma zijn, bijvoorbeeld na een verkeersongeluk, maar ook de inname van bepaalde medicatie."

Zo kunnen alle geneesmiddelen die op het bewustzijn inwerken (benzodiazepines, antipsychotica, bepaalde antidepressiva) de blaas luier maken, wat aan hoge dosis kan leiden tot urineretentie. Ook anticholinergica en Parkinsonmedicatie kunnen dit effect hebben, net als zwaardere pijnstillers. "Het komt vaak door een plotse verhoging van de dosis, of een combinatie van die medicijnen. Denk aan de patiënt die zijn enkel breekt en tramadol neemt tegen de pijn, maar 's avonds ook een pilletje om te kunnen slapen. Na de operatie neemt hij extra pijnstilling, en plots kan hij niet meer plassen", vertelt prof. Spinoit.

De presentatie is meestal duidelijk: het gaat om iemand die al enkele uren niet meer kan plassen, bij wie de buik een duidelijke bolvorm neemt. Meestal doet dat erg veel pijn, tenzij er (zware) pijnstilling in het spel is. "De huisarts kan meteen een blaassonde plaatsen. Soms is dat onmogelijk en moet er een suprapubische sonde geplaatst worden in het ziekenhuis. Bij het ledigen van de blaas is het zeer belangrijk om na een liter urine, eerst twintig minuten te klampen. Als je twee of drie liter urine in een keer loslaat, riskeer je een hemorragie van de blaaswand", licht prof. Spinoit toe. "Sowieso is die blaassonde een tijdelijke oplossing. Een eerste contact bij de uroloog moet volgen binnen de 24 uur, voor oppuntstelling. Als je niet zo snel 'binnengeraakt', moet je aandringen, of de specialist spreken."

Twee majeure infecties

·Pyelonefritis. De klassieke pyelonefritis doet zich voor bij de adolescente of jonge vrouw (16-30 jaar), na de eerste seksuele contacten, of in de zomermaanden, wanneer ze te weinig water heeft gedronken. De patiënte vertoont hoge koorts, is slap, heeft last van een branderig gevoel bij het plassen, hevige pijn in de buik en een zwaar gevoel ter hoogte van de geïnfecteerde nier. Soms vertoont de patiënte vooraf (symptomen van) een blaasontsteking, maar niet altijd. In atypische contexten of bij kinderen moet men altijd de onderliggende oorzaak van een nierontsteking onderzoeken.

"In het beleid zijn een aantal zaken belangrijk. Ten eerste moet je het urinesediment en de urinekweek afnemen alvorens antibiotica toe te dienen. Het is belangrijk om de kiem te kunnen identificeren. Start dus nooit blind antibiotica op(2)", onderstreept prof. Spinoit. "Ik geef het voorschrift al mee met de patiënt(3), maar vraag uitdrukkelijk te wachten op de uitslag/mijn seintje om het op te halen in de apotheek. Zo kan je je (elektronisch) voorschrift nog aanpassen aan de resultaten van de kweek."

Ten tweede moet na iedere diagnose van pyelonefritis, met spoed, een echografie van de urinewegen volgen. De urologe legt uit: "Sommige nierontstekingen worden veroorzaakt door een besmette steen. We moeten systematisch een nierobstructie uitsluiten, net als een abces. Bij kinderen is dat bilan uitgebreider en moeten we ook kijken of er sprake is van reflux." Een CT-scan is enkel aangewezen als de echo onvoldoende duidelijkheid schept.

·Prostatitis. De textbook prostatitis betreft dan weer de oudere man. Hij klaagt over een warm gevoel tussen de benen en pijn (en moeite) bij het plassen. Zitten op een fietszadel kan zeer pijnlijk zijn. De patiënt kan ook hoge koorts hebben. "Het is controversieel, maar als je twijfelt over de diagnose, doe je er nooit verkeerd aan om een rectaal toucher te doen", oordeelt prof. Spinoit. Opnieuw moet in eerste instantie een urinesediment en -kweek afgenomen worden. "De prostaatontsteking moet 24-48h na antibiotica beteren, anders is er risico op urineretentie. Monitoring is dus belangrijk." Een prostatitispatiënt moet ook standaard verwezen worden naar urologie: "Vaak is de prostaat te groot geworden, en zal die blijven problemen geven", weet de specialiste.