Behandeling van door opiaten veroorzaakte constipatie

Door opiaten veroorzaakte constipatie is een zeer frequente maag-darmcomplicatie bij kankerpatiënten. Het pathofysiologische mechanisme ervan is bekend. Die constipatie vergt een stapsgewijze behandeling.

Toediening van opiaten wegens kankerpijn veroorzaakt nagenoeg altijd constipatie. Tot 87% van de patiënten zou een opiaatconstipatie ontwikkelen, en die is vaak ernstig. “Opiaatconstipatie is niet zomaar een “ongemak”, maar kan complicaties veroorzaken (hemorroïden, anale fissuur,…) en kan de pijnstilling erg bemoeilijken”, aldus prof. Timon Vandamme tijdens zijn presentatie op de meeting van de BSMO ⁽¹⁾. “De patiënten verlagen de hoeveelheid pijnstillers soms zelf om constipatie te vermijden. Die constipatie kan immers zeer negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit. Opiaatconstipatie vergt dan ook een rigoureuze en gepaste behandeling.”

 Onderliggend mechanisme

Opiaten binden zich aan de mu-receptoren van de plexus myentericus en de cellen van Cajal. Die interactie remt de afgifte van presynaptische neurotransmitters en veroorzaakt een postsynaptische hyperpolarisatie. Resultaat: daling van de intestinale motiliteit, minder secreties, meer vochtabsorptie (waardoor de stoelgang droger wordt, BSF-type 1-2 op de schaal van Bristol) en contractie van de sfincters.

 Diagnostische criteria

We spreken van opiaatconstipatie als de constipatie ontstaat of verergert bij het starten van een opiaat, bij verandering van opiaat of als de dosering ervan wordt verhoogd. Ook moet de patiënt minstens twee van de volgende criteria vertonen:

• overmatig persen;
• harde stoelgang of stoelgang in brokken (type 1 of 2 op de schaal van Bristol);
• een gevoel van onvolledige evacuatie of anorectale blokkade ⁽²⁾;
• minder dan drie spontane ontlastingen per week ⁽³⁾.

 Preventie en behandeling van opiaatconstipatie

Er bestaan meerdere Europese richtlijnen ter zake. Prof. Vandamme gebruikt de richtlijnen van de United European Gastroenterology. De UEG raadt een multimodale en progressieve benadering aan:

1. Eerstelijnsmaatregelen: een laxeermiddel (osmotisch laxeermiddel zoals Macrogol of stimulerend laxeermiddel zoals bisacodyl) voorschrijven zodra een opiaat wordt gestart + niet-farmacologische maatregelen: lichaamsbeweging nemen, voldoende drinken, voeding met veel oplosbare vezels enz.
2. De diagnose bevestigen: bij ontstaan of verergering van constipatie moet je nagaan of het inderdaad gaat om een opiaatconstipatie (differentiële diagnose) (*) dan wel om een gemengde constipatie (door andere geneesmiddelen, psychische toestand, gebrek aan lichaamsbeweging). En uiteraard moet je dienovereenkomstig behandelen.
3. PAMORA: als het inderdaad gaat om een opiaatconstipatie, verdient het stellig aanbeveling een perifeer werkende mu-opiaatreceptorantagonist (PAMORA) voor te schrijven. Die geneesmiddelen (naldemedine, methylnaltrexon) worden over het algemeen goed verdragen, blokkeren enkel de darmreceptoren en gaan niet door de bloed-hersenbarrière. Je kan dus de constipatie behandelen zonder de pijnstillende werking van het opiaat in het gedrang te brengen ⁽⁴⁾. Je kan PAMORA combineren met laxeermiddelen.
4. Verandering van opiaat: als de constipatie aanhoudt, is het beter van opiaat te veranderen of het opiaat via een andere weg toe te dienen.

 (*) De volgende maand komen we terug op de differentiële diagnose en de alarmsymptomen bij constipatie bij kankerpatiënten.

 Referenties:
1. Timon Vandamme en Dieter Naudts, Constipation in oncologic patients, BSMO, 5 februari 2026.
2. Die verschijnselen moet zich meer dan een keer op de vier dat de patiënt stoelgang maakt, voordoen.
3. Zie Rome IV, Functional gastrointestinal disorders.
4. Zie de klinische studies COMPOSE 4 en 5, die specifiek handelen over naldemedine bij kankerpijn. Katakami N, et al. Ann Oncol 2018; 29: 461-7 en Katakami N, et al. J Clin Oncol 2017; 35: 3859-66.