Chirurgische behandeling van obesitas
Als niets blijkt te werken en men wenst meerdere tientallen kilo's te verliezen, kan bariatrische chirurgie worden uitgevoerd, de ultieme behandeling van obesitas.
In België is het aantal operaties sterk gestegen: in 2016 bedroeg de stijging 80% in vergelijking met de vorige zeven jaren.
De operaties die het vaakst worden uitgevoerd, zijn gastric bypass (Roux-'en Y'-anastomose) (63% van de gevallen) en een sleeveresectie (35% van de gevallen). Er wordt nog maar zelden een maagring geplaatst (2,5% van de gevallen). Die operaties worden gedeeltelijk door het ziekenfonds terugbetaald als aan de volgende voorwaarden is voldaan: BMI > 40 kg/m2 of BMI > 35 kg/m2 plus diabetes, hypertensie of slaapapneu.
Voorwaarden?
De indicaties voor bariatrische chirurgie zijn:
? een hoge BMI (zie hoger) al dan niet met comorbiditeit,
? stabiele obesitas sinds meerdere jaren,
? mislukken van een goed dieet met psychologische en sportcoaching.
Eerst is een multidisciplinaire evaluatie vereist van de medische, voedings- en psychologische aspecten. De beslissing om over te gaan tot bariatrische chirurgie is een vrij zware beslissing. Daarom is een volledige evaluatie wenselijk. Bariatrische chirurgie is immers irreversibel (met uitzondering van een maagring) en heeft invloed op het dagelijkse leven (voeding en sociaal leven).
Bariatrische chirurgie moet worden voorbehouden voor volwassenen, maar naarmate het aantal zwaarlijvige jongeren stijgt, wordt ook gedacht aan bariatrische chirurgie bij adolescenten.
Contra-indicaties voor bariatrische chirurgie zijn psychiatrische aandoeningen, psychische instabiliteit, alcoholisme, drugsverslaving, een bijnierziekte, schildklierlijden met daardoor obesitas of andere levensbedreigende aandoeningen (kanker....).
De verschillende technieken
Een gastric bypass verkleint het maagvolume, wijzigt het normale traject van de spijsbolus en vermindert de absorptie van voedingsstoffen. Aan de bovenzijde van de maag wordt een kleine zak aangelegd, die direct wordt verbonden met de dunne darm. Het voedsel wordt dus niet meer opgeslagen in de maag. Voedingsmiddelen die veel suiker bevatten, worden minder goed verdragen en veroorzaken nausea, vettig voedsel wordt minder goed verteerd. Bovendien daalt de ghrelinespiegel (ghreline is het hongerhormoon), waardoor de eetlust vermindert.
Bij een sleeveresectie of longitudinale gastrectomie is een gastroplastiek waarbij de maag met 2/3 wordt verkleind tot een buis. Die operatie vermindert de eetlust. De frequentste bijwerkingen zijn gastro-oesofageale reflux (kan worden behandeld met protonpompremmers) en transitstoornissen.
Plaatsing van een maagring is de enige reversibele operatie. Rond het midden van de maag wordt een ring geplaatst om de maag toe te duwen. De ring kan worden aangepast en zo kan de arts de gewichtstoename controleren. Gezien echter het risico op infectie en recidief is de populariteit van die ingreep sterk verminderd.
Algemene voedingsadviezen
Na bariatrische chirurgie moet het voedingspatroon worden aangepast. Tijdens de eerste weken moet de maag herstellen en wordt eerst een vloeibare en daarna een gemixte voeding gegeven. Daarna kan worden overgeschakeld op een normale voeding. Toch enkele adviezen: eet bij elke maaltijd kleine porties, verspreid de maaltijden goed over de dag, eet traag en kauw goed.
De vetconsumptie moet worden verlaagd, maar vetten hoeven niet volledig te worden geweerd. De voeding moet voldoende eiwitten (ongeveer 60 g/d) leveren om de spiermassa te vrijwaren. Suiker is te mijden of moet worden beperkt. Suiker wordt zeer snel in de dunne darm geabsorbeerd en kan een dumpingsyndroom veroorzaken met soms invaliderende malaises. Ook de gevoeligheid voor alcohol neemt toe. De apotheker, die die patiënten vaak terugziet, moet letten op alarmtekenen (malaises, pijn, oprispingen...) en moet de patiënt zo nodig naar een arts of een diëtist verwijzen.
Tussen de maaltijden in moet de patiënt voldoende drinken, maar te veel drinken is ook weer niet goed omdat dat de maag zou kunnen overbelasten.
Voedingstekorten
Zelfs met een evenwichtige voeding bestaat er een risico op voedingstekorten na de operatie (tekort aan eiwitten, mineralen en vitamines na een sleeveresectie of een gastric bypass). Dat gebeurt minder na een sleeveresectie, maar is toch niet uitgesloten, vooral tijdens de eerste jaren. Vooraf bestaande tekorten als gevolg van een onevenwichtige voeding, de sterk verminderde voedselinname na de operatie, onvoldoende inname van voedingssupplementen met micronutriënten (slechte therapietrouw) en het feit dat de voedingsstoffen dan niet meer goed worden verwerkt, werken tekorten in de hand. Dat kan wisselende gevolgen hebben op korte en langere termijn. Daarom zijn regelmatige bloedonderzoeken wenselijk.
De richtlijnen raden supplementen van vitamines en mineralen aan met speciale aandacht voor de vitamines D, B1, B12, calcium en ijzer. Na een gastric bypass moeten ook de vetoplosbare vitamines worden gecontroleerd gezien de verminderde vetabsorptie. Anderzijds kan ook het foliumzuurgehalte laag zijn. Soms eten de patiënten immers minder groenten omdat die dysfagie (gevoel dat het voedsel blijft steken) kunnen veroorzaken. Gekookte groenten worden beter verdragen.
Voor bariatrische chirurgie moet een volledige voedingsanamnese worden afgenomen en moet de patiënt goed worden ingelicht over het belang van follow-up en het feit dat hij de voorgeschreven supplementen moet innemen, levenslang na een gastric bypass. De apotheker kan bijdragen tot de therapietrouw ten aanzien van die behandelingen.
Bariatrische chirurgie en geneesmiddelen
Na een gastric bypass ledigt de maag zich snel, wat invloed kan hebben op de absorptie van bepaalde geneesmiddelen zodat de dosering ervan moet aangepast worden. Voorzichtigheid is geboden met orale anticonceptiva, die minder goed worden geabsorbeerd en dus minder doeltreffend zullen zijn. Het verdient dus aanbeveling een ander voorbehoedmiddel te gebruiken, ook al omdat de kansen op een zwangerschap stijgen naarmate de patiënte vermagert.
Een sleeveresectie zal daar minder invloed op hebben. Ontstekings-remmers irriteren het spijsverterings-kanaal en zijn dus te mijden. Eventueel kan een behandeling van twee tot drie dagen worden aanvaard, maar de beste pijnstiller is dan paracetamol.
Anderzijds stellen we vaak vast dat de nood aan medicatie voor hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes vermindert na vermagering.
