Vrouwenhart niet zo atypisch als gedacht?

Al meer dan een decennium krijgen artsen te horen dat hartinfarct bij de vrouw met een atypisch klachtenpatroon gepaard gaat. Hierover rijzen steeds meer twijfels. Ook een recente studie in Journal of The American Heart Association fronst de wenkbrauwen.

13 oktober 2019

Met de beste bedoelingen spoort men er artsen toe aan een hartinfarct te overwegen bij een patiënte die zich aandient met 'atypische' klachten, zoals een zwaktegevoel en dyspepsie. Ferry et al. zijn hierover duidelijk in Journal of The American Heart Association. In hun reeks van bijna 2.000 patiënten hadden vrouwen met een hartinfarct even vaak een typisch pijnpatroon als mannen (92% versus 91%).

Streng protocol

De auteurs wijzen erop dat onderzoek over de symptomatologie van hartinfarct vaak op een retrospectieve manier gebeurt, met alle onnauwkeurigheden van dien. Zijzelf gebruikten op de spoeddienst van een Schots ziekenhuis een streng protocol. Patiënten met een vermoeden van acuut coronair syndroom bespraken gedetailleerd hun klachten met een verpleegkundige. Bij de dosering van troponine I werden - conform de jongste richtlijnen van de ESC/AHA - genderspecifieke afkappunten gebruikt (> 34 ng/L bij mannen, > 16 ng/L bij vrouwen).

Ferry et al. gebruikten een gestandaardiseerde tabel voor het classificeren van de klachten. Typische pijn werd omschreven als pijn in de borst, de arm of de kaak, met specificaties die in grote trekken neerkwamen op een zwaartegevoel of een wurggreep. Atypische pijn werd gelokaliseerd ter hoogte van de maag of de rug en aangevoeld als brandend, stekend of suggestief voor indigestie. Een aantal begeleidende klachten, die in de literatuur eveneens als typisch te boek staan, werden ook opgetekend: uitstraling van de pijn (naar de linker- of rechterarm, de kaak, de nek en/of de rug), nausea, zweten, ademnood en palpitaties.

De definitieve diagnose van hartinfarct werd gesteld door twee cardiologen, met arbitrage door een derde in geval van onenigheid. De artsen baseerden zich op het klinisch beeld, de troponinewaarde (eventueel met seriële metingen indien aanwezig), het ECG en mogelijk aanvullend onderzoek.

Begeleidende klachten

Een hartinfarct werd gediagnosticeerd bij 16% van de mannen en 12% van de vrouwen. Typische klachten kwamen meer voor bij vrouwen dan bij mannen met hartinfarct (77% versus 59%; p=0,007). Typische pijn had dezelfde voorspellende waarde voor hartinfarct bij mannen en vrouwen. Maar de aanwezigheid van ? 3 typische klachten was een sterkere voorspeller bij vrouwen dan bij mannen.

Kortom, vrouwen hebben niet alleen even vaak typische borstpijn als mannen, maar vertonen bovendien een cluster van symptomen waarop men gerust mag vertrouwen bij de diagnosestelling. De auteurs betreuren dat consensusteksten nog altijd kortweg verwijzen naar een atypisch klachtenpatroon bij vrouwen met hartinfarct. En ze zijn niet de enigen die dat denken: andere studies op spoeddiensten kwamen al tot de conclusie dat typische borstpijn bij beide seksen even vaak optreedt.

Een zorgvuldige anamnese is essentieel. Ferry et al. staan stil bij het frequenter voorkomen van begeleidende klachten in de vrouwelijke populatie (zoals uitstraling en palpaties), wat al uit eerder onderzoek bleek. De verleiding is groot om te denken dat deze klachten de anamnese bemoeilijken en de aandacht van de interviewer afleiden van het overigens typische pijnpatroon. Dat zou de 'mythe' van het atypisch klinisch beeld kunnen verklaren.