Kankerpatiënten behandeld met leidingwater IV

Een zeldzame vorm van sepsis was het uitgangspunt van een onthutsende ontdekking in een Amerikaans ziekenhuis. De artsen doen hun verhaal in een brief aan New England Journal of Medicine.

29 september 2019

Maar liefst zes patiënten kregen in een kort tijdsbestek een sepsis met Sphingomonas paucimobilis, tussen juni en juli 2018. Al deze mensen waren in behandeling voor kanker. De laboratoria in de regio hadden geen enkel recent geval van infectie met deze gramnegatieve bacterie geregistreerd, net zomin als de FDA of de farmaceutische distributieketen. De verbazing van de artsen was des te groter omdat Sphingomonas paucimobilis maar zelden sepsis veroorzaakt, ook bij mensen met een verzwakt immuunsysteem.

Daarom liet het team de intraveneuze vloeistoffen en medicatie onderzoeken. Dit leidde algauw tot een verklaring: vier van de zeven spuiten met hydromorfon in de medicatievoorraad waren besmet met Sphingomonas paucimobilis. De microbiologen kwamen erachter dat al die besmettingen waarschijnlijk door dezelfde kloon waren veroorzaakt. Met chromatografie kon men aantonen dat de inhoud van de spuiten verdund was.

Opioïdenlek

Uiteindelijk bleek dat een verpleegkundige uit het ziekenhuis de hydromorfon ontvreemd had en door leidingwater vervangen. De hydromorfon was door de apotheek van het ziekenhuis geherconditioneerd, wegens stokbreuk van de industriële afleveringsvorm. De 27-jarige vrouw stal regelmatig opioïden uit de voorraad van het ziekenhuis. Niet alleen hydromorfon, maar ook oxycodon en methadon. Ze werd net voor de zomer in beschuldiging gesteld.

Al eerder meldden auteurs in de literatuur dat infectie met Sphingomonas paucimobilis in ziekenhuizen kan worden veroorzaakt door leidingwater, door proliferatie van de bacterie in waterreservoirs. De oncologen wilden hun ervaring delen, omdat ze vrezen dat soortgelijke incidenten zich ook elders kunnen voordoen. In eigen ziekenhuis hebben ze de bewaking over de geneesmiddelenvoorraad versterkt, onder andere met behulp van camera's. De schuldige riskeert een maximale straf van tien jaar opsluiting en een boete van 250.000 dollar. Geen van de besmette patiënten is aan de gevolgen van de besmetting overleden.