Welke supplementen na bariatrische chirurgie?
Naar aanleiding van de werelddag obesitas op 18 mei heeft de kliniek van het ideale gewicht van het UMC Sint-Pieter, Brussel, een congres gehouden over de behandeling en de follow-up na bariatrische chirurgie.
"Sinds een tiental jaar weten we dat zeer zwaarlijvige patiënten tal van voedingstekorten vertonen, ook voor een operatie: bijna 20% vertoont een vitamine B12-tekort, bijna 25% een zinktekort, 90% een ernstig vitamine D-tekort...", zegt dr. Vanessa Rolland, arts-voedingsspecialiste van de kliniek van het ideale gewicht. Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgen de patiënten multivitaminesupplementen en aangezien ze de eerste maand zeer weinig eten en ze moeilijk eiwitten kunnen inslikken, krijgen ze ook de raad om eiwitsupplementen in te nemen (ongeveer 30 gram per dag)."
De prioriteiten inzake de voeding op lange termijn zijn: eerst eiwitten eten, gevolgd door groenten en als er dan nog plaats is, wat volkoren rijst, goede vetten innemen (olijfolie, wat boter) en suiker en alcohol vermijden (volledig tijdens de eerste drie maanden).
Tijdens het eerste jaar na de operatie worden de patiënten om de drie maanden teruggezien, onder meer om late complicaties op te sporen, vooral complicaties als gevolg van voedingstekorten (neuropathie, anemie) en eetstoornissen.
Meerdere tekorten
Waarom vertonen patiënten na bariatrische chirurgie (maagoverbruggingschirurgie of sleevegastrectomie) voedingstekorten? "Dat is vooral zo na een chirurgie die malabsorptie veroorzaakt. Veel voedingsstoffen worden immers geabsorbeerd in het proximale gedeelte van de dunne darm. En aangezien dat gedeelte is kortgesloten, worden die voedingsstoffen minder geabsorbeerd. Maar zelfs na een sleevegastrectomie treden tekorten op", vervolgt ze. De frequentste tekorten betreffen Ca, Fe, Cu, Zn, vit B12, B9, B1 en de vetoplosbare vitamines A, D en E.
IJzertekort is een gevolg van de malabsorptie en het feit dat de patiënten voedingsmiddelen die veel ijzer bevatten (vlees...), mijden. En doordat de maag kleiner is gemaakt, wordt er minder maagzuur afgescheiden. De combinatie van een lagere inname, een kleinere absorptieoppervlakte en een geringere maagzuurproductie verhoogt het risico op microcytaire anemie.
Die patiënten vertonen vaak een tekort aan vitamines van de B-groep, vooral vitamine B12 (macrocytaire anemie, perifere neuropathie), B1 (een acuut vit B1-tekort kan een encefalopathie veroorzaken, neuropathie) en minder vaak vitamine B9 en ook een tekort aan vitamine D (osteopenie, ...) en vitamine A (xeroftalmie, stoornissen van het immuunsysteem) en zink (haarverlies, stoornissen van het immuunsysteem, diarree, ...).
"Je moet dan ook alle patiënten supplementen geven. Er bestaan nu specifieke, gebruiksvriendelijkere supplementen voor patiënten die maagoverbruggingschirurgie of een sleevegastrectomie hebben ondergaan. Ik voeg er altijd vitamine D aan toe. Er zijn immers weinig supplementen die voldoende vitamine D bevatten. Ik begin met 3000 IE/d na de operatie en daarna pas ik de dosering aan volgens de resultaten van het bloedonderzoek. Een dosering van 400 IE/d volstaat niet bij zwaarlijvige en geopereerde patiënten."
Je moet de supplementen dus mettertijd aanpassen volgens de resultaten van het driemaandelijkse bloedonderzoek. "De patiënten moeten levenslang supplementen op maat innemen. Obesitas is immers een chronische ziekte, die een levenslange follow-up vergt", onderstreept de voedingsspecialiste. Slechts een derde van de patiënten neemt echter zijn voedingssupplementen regelmatig in. Nochtans zijn die belangrijk gezien de bestaande tekorten. In een studie werd vastgesteld dat 30% van de geopereerde patiënten na vijf jaar een ijzertekort vertoonde, 60% een vitamine B12-tekort... Het is niet omdat de patiënt niet meer vermagert, dat de behandeling gedaan is."
Specifieke producten
"Het is een fysiologische realiteit. Voedingsstoffen worden niet meer zo goed opgenomen en supplementen zijn noodzakelijk. Belangrijk is voorts dat de multivitaminesupplementen, die we in de apotheek geven, niet goed werken bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan", aldus apotheker Eric Bonnard. "In een studie bij 137 patiënten die maagoverbruggingschirurgie hadden ondergaan en klassieke supplementen kregen, vertoonde 59% een voedingstekort na 1 jaar en 98% na 2 jaar. Dat volstaat dus niet, je moet specifieke supplementen geven."
Aan welke criteria moeten voedingssupplementen voor patiënten na bariatrische chirurgie voldoen? Vijf punten zijn essentieel: de samenstelling, de activiteit en de biologische beschikbaarheid van de ingrediënten, de galenische vorm, het gebruiksgemak en de afwezigheid van bijwerkingen."
De supplementen moeten een specifieke samenstelling hebben. "De concentraties moeten hoger zijn dan de gebruikelijke concentraties: tot 200% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Actieve vormen zijn voorts zeer belangrijk", waarschuwt hij. "Sommige vitamines moeten in het spijsverteringskanaal worden geactiveerd voor ze kunnen worden geabsorbeerd. Je moet dan ook vormen geven die direct kunnen worden opgenomen." Je kan bijvoorbeeld tabletten voorschrijven die vitamine B12 bevatten plus intrinsic factor. Intrinsic factor is nodig voor de absorptie van vitamine B12. Anders moet je vitamine B12 geven als injecties.
"Ook mineralen worden gegeven in vormen die niet hoeven te worden geactiveerd, met name door het maagzuur, om te worden geabsorbeerd. Dus veeleer calciumcitraat dan calciumcarbonaat. Citraten, fumaraten, bisglycinaten ... worden zeer goed geabsorbeerd in de dunne darm." De biologische beschikbaarheid van ijzerbisglycinaat bijvoorbeeld is 4-maal hoger dan die van ijzersulfaat.
De patiënt moet de galenische vorm gemakkelijk kunnen inslikken, bijv. kauw- of zuigtabletten of poeder in zakjes. "Het gebruiksgemak bevordert de therapietrouw, en die laatste is belangrijk. De patiënt moet absoluut zijn supplementen innemen. Ook moet je proberen om het aantal innames per dag te verlagen. En je moet producten geven die weinig of geen bijwerkingen veroorzaken (zo kan magnesiumoxide diarree veroorzaken)."
Verrijkte maaltijden
"In de apotheek vind je BariNutrics, een gamma van specifieke voedingssupplementen voor patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, met zes referenties naargelang van de behoeften. Zo'n product kan worden gebruikt voor de operatie, wat het herstel zal bevorderen. Op het internet vind je nog andere producten (bijvoorbeeld Fitforme), maar het is toch wenselijk dat de patiënten advies vragen aan hun apotheker."
"Ik moet ethisch blijven", concludeert Eric Bonnard, "en daarom zeg ik de patiënten altijd: 'geen microvoeding zonder voeding: ik verrijk mijn maaltijd, maar dat mag de maaltijd niet vervangen'. Ik moet ook de levenswijze van de patiënt corrigeren."
www.bwlc.be