Afleveren van dextromethorfan vraagt professionele begeleiding

PROF. DR. GERT LAEKEMAN, ORDINARY PROFESSOR - EMERITUS FACULTY OF PHARMACEUTICAL SCIENCES CLINICAL PHARMACOLOGY AND PHARMACOTHERAPY, KULEUVEN

Op 20 februari jl. publiceerde het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) een mededeling over het risico van misbruik van dextromethorfan siroop, vooral door adolescenten, om psychotrope effecten te bereiken. Het FAGG nam kennis van gevallen waarin jonge adolescenten na misbruik zelfs in het ziekenhuis moesten worden opgenomen.

Dextromethorfan als farmacotherapeutische entiteit

Dextromethorfan werd als OTC-geneesmiddel bij niet productieve hoest geïntroduceerd in 1954. Het behoort tot de substanties die in de medulla oblongata (centraal zenuwstelsel) de hoestprikkeldrempel kunnen verhogen. Voor deze indicatie bedraagt de eenheidsdosis bij volwassenen tussen 10 en 20 mg met een maximum van 30 mg per keer. De maximale dagdosis wordt beperkt tot 120 mg, steeds voor volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar [KNMP 2014].

De structuurformules van dextromethorfan en morfine vertonen gelijkenissen. Ze bevatten beiden een piperidinering, eigen aan morfinomimetica. Psychische afhankelijkheid wordt gemeld bij dagdoses van 300 mg en hoger. De molecule ondergaat een uitgebreid firstpass mechanisme en wordt door CYP2D6 gedemethyleerd tot de actieve metaboliet dextrorfan [KNMP 2014].

Wat vertelt de literatuur?

In de mededeling vanwege het FAGG lezen we: overdosering met dextromethorfan leidt mogelijks tot verwardheid, slaperigheid, duizeligheid, stupor, agitatie, convulsies, ademhalingsdepressie, mydriasis, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, serotoninesyndroom of zelfs coma. Gelijktijdig gebruik van alcohol kan deze effecten versterken. De effecten kunnen bovendien sterker zijn bij bepaalde subgroepen van patiënten, zoals patiënten die trage CYP2D6-metaboliseerders zijn (zo'n 10% van de bevolking) en patiënten die gelijktijdig bepaalde geneesmiddelen nemen zoals fluoxetine, paroxetine, kinidine en terbinafine (CYP2D6-remmers) [FAGG 2019].

Deze siroop is tot heel wat meer in staat dan het stillen van de hoest

Maar er is meer. In de literatuur vinden we herhaaldelijk studies over dextromethorfan als hallucinogeen en psychofarmacon.

Dextromethorfan beïnvloedde bij 20 druggebruikers psychomotorische functies, geheugen, associatief leren en visuele perceptie. Het effect van 400 mg dextromethorfan op deze functies was vergelijkbaar met dat van matige tot hoge doses (20 tot 30 mg) psilocybine. Deze laatste substantie behoort tot de klassieke hallucinogene stoffen met een agonistische werking op serotonine 2A receptoren. Dextromethorfan wordt gerekend onder de NMDA (N-methyl-D-aspartaat) antagonisten, net als het anestheticum ketamine, waarmee in drugsmilieus wordt geëxperimenteerd [Barrett et al. 2018].

Verder onderzoek toonde aan dat patiënten meer esotherische ervaringen hadden met dextromethorfan in vergelijking met psylocybine. Nausea en braken kwam meer frequent voor, evenals lichthoofdigheid. Gemeenschappelijke effecten van beide substanties waren bloeddrukstijging, een positief chronotroop effect, pupildilatatie en evenwichtsstoornissen [Carbonaro et al. 2018].

Dosisafhankelijke hallucinogene effecten met dextromethorfan werden beschreven bij 12 volwassenen met een verleden van drugsmisbruik. Waakzaamheid, geheugenfunctie en metacognitie werden vergeleken ten opzichte van de beginsituatie binnen zes uur na inname. Tot 300 mg waren de effecten van dextromethorfan minder uitgesproken dan deze gezien met 0,5 mg triazolam. Invloed op normaal functioneren werd gezien met doses 10 tot 30x hoger dan de therapeutische eenheidsdosis. De auteurs waarschuwen voor het combineren van dextromethorfan met andere drugs [Cartera et al. 2013].

Een combinatie van 45 mg dextromethorphan en 10 mg kinidine om de 12 uur gedurende 10 weken deed de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) significant dalen in vergelijking met de waarde bij het begin van de studie (die moest minstens 32 bedragen; 20 patiënten) [Murrougha et al. 2017].

De combinatie dextromethorfan/kinidine 20/10 mg éénmaal daags tot 30/10 mg tweemaal daags (opbouw van de dosis over 5 weken) verminderde de agitatie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer (n=220). Valpartijen deden zich wel meer voor bij patiënten in de actieve behandelingsgroep (8,6% versus 3,9% bij placebo) [Cummings et al. 2015] [Newman et al. 2016].

Nguyen et al. [2016] beschouwen dextromethorfan als een psychofarmacon. De auteurs rapporteren over mogelijke toepassingen bij depressie, hersentrombose, hersentrauma, stuipen (pediatrie), pijn, methotrexaat toxiciteit, ziekte van Parkinson, autisme en psychiatrische aandoeningen. Deze mogelijke toepassingen worden geïllustreerd met (kleinschalig) klinisch onderzoek of rapportering van gevallen.

Consequenties in de eerste lijn

Dextromethorfan is tot heel wat meer in staat dan het stillen van de hoest. Neurologische effecten kunnen therapeutisch aangewend worden, maar houden tevens het risico in van misbruik als hallucinogeen, dat laatste weliswaar door gebruik van doses die minstens tien maal hoger liggen dan de hoeststillende. Het is belangrijk om bij afleveren een therapeutische relatie te structureren. Ook al blijft het misbruik marginaal, de patiënt krijgt een middel in handen dat de nodige begeleiding en opvolging vraagt. Dat is een belangrijke reden om ook dextromethorfan mee te nemen in de medicatiehistoriek van de patiënt.

Hoestsiropen op basis van dextromethorfan zijn geen koopwaar. Persoonlijke begeleiding en opvolging van de patiënt zijn noodzakelijk om wijs om te gaan met deze substantie. Dat geldt voor alle huidige kanalen langswaar dit OTC-geneesmiddel wordt verstrekt en de wijze waarop het kan worden verkregen. Weerom een uitdaging voor de apotheker en voor het gehele farmaceutische circuit!