La place actuelle de la chirurgie dans le fibrome utérin 

Prenant pour base l’étude d’un cas clinique, deux gynécologues de la Mayo Clinic (Elizabeth Stewart et Shannon Laughlin-Tommaso) ont fait le point sur le traitement actuel du fibrome dans un article exhaustif (1). L’attention y est portée notamment sur les traitements interventionnels versus médicaux.  

L’hystérectomie, toujours très pratiquée 

Si elle représente le traitement radical des fibromes, l’hystérectomie n’entraîne pas moins son lot de risques périopératoires. Et c’est d’autant plus marqué lorsqu’une ovariectomie y est associée, ce qui est heureusement devenu moins fréquent : de grandes études de cohorte ont mis en évidence des risques accrus notamment de décès, de maladies cardiovasculaires et de démence, comparativement à l’hystérectomie avec conservation ovarienne.  
Cependant, plusieurs études ont tout de même montré une augmentation substantielle des risques de maladies cardiovasculaires, d’anxiété, de dépression et de décès même en cas de conservation des ovaires. Les risques sont les plus élevés chez les patientes de 35 ans ou moins au moment de l’intervention : 2,5 fois plus pour la maladie coronarienne, et 4,6 fois plus pour l’insuffisance cardiaque congestive, sur un suivi médian de 22 ans. La mortalité serait ainsi jusqu’à 29 % plus élevée chez les hystérectomisées de moins de 40 ans. Cependant, ces patientes présentent davantage de comorbidités et, en raison de la nature observationnelle des études, la causalité ne peut pas être confirmée. 

Les alternatives interventionnelles 

Plusieurs procédures moins invasives ont été développées pour réduire les saignements et la taille des fibromes, et les études montent qu’elles peuvent avoir une efficacité comparable à celle de l’hystérectomie en termes de contrôle des saignements.  
En général, les fibromes plus petits, classés comme types 1 à 4 (sous-muqueux ou intramuraux), peuvent être traités par voie transcervicale. Les fibromes plus volumineux, ou plus petits mais situés en position sous-muqueuse, sont traités par voie abdominale. 

La procédure dont l’efficacité est la mieux établie est l’embolisation par cathétérisme des artères utérines. Guidée par imagerie radiologique, elle consiste à libérer des particules emboliques directement dans les deux artères utérines, entraînant un infarctus ischémique des fibromes. 
L’ablation par ultrasons focalisés ou par radiofréquence vise à créer une nécrose par coagulation tissulaire. Toutefois, contrairement à l’embolisation, qui permet de traiter tous les fibromes simultanément, ces procédés nécessitent le ciblage individuel de chaque fibrome. 

Quant à la myomectomie, elle reste une option pour de nombreuses personnes, bien qu’elle soit le plus souvent utilisée chez celles qui cherchent activement à concevoir. Tenant compte de la longue expérience acquise avec la myomectomie, la majorité des recommandations actuelles suggèrent cette dernière lorsqu’il s’agit d’optimiser la fertilité. Cependant, elle impose souvent la réalisation d’une césarienne lors de l’accouchement, ce qui augmente la morbidité liée à la grossesse. 

Et le traitement médical ? 

Une limite majeure de toutes les thérapies chirurgicales et interventionnelles est que l’incidence des récidives est élevée, avec un développement de nouveaux fibromes chez environ 50 % des personnes dans les cinq ans suivant une myomectomie. Les traitements conservateurs doivent donc idéalement être mis en avant, ce qui est loin d’être toujours le cas. 
Pour les deux auteures, un dépistage précoce et un traitement médical en soins primaires pourraient potentiellement réduire la morbidité et le nombre d’hystérectomies évitables. Elles affirment ainsi qu’un traitement précoce par stéroïdes contraceptifs ou par analogues de la GnRH pourrait réduire le risque de chirurgie - ou, du moins, son ampleur. 

Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK. Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2024 Nov 7;391(18):1721-1733. doi: 10.1056/NEJMcp2309623