De huidige plaats van chirurgie bij baarmoederfibroom
Aan de hand van een casusbeschrijving hebben twee gynaecologen van de Mayo Clinic, namelijk Elizabeth Stewart en Shannon Laughlin-Tommaso, een overzicht geschreven over de behandeling van baarmoederfibroom (1), waarbij ze interventionele behandelingen hebben vergeleken met medicatie.
Er wordt nog altijd vaak een hysterectomie uitgevoerd
Een hysterectomie is een radicale behandeling voor fibromen, maar houdt perioperatieve risico's in. Het risico is nog groter als ook een ovariëctomie wordt uitgevoerd, maar gelukkig wordt dat alsmaar minder vaak gedaan. Volgens grote cohortonderzoeken is het risico op overlijden, hart- en vaataandoeningen en dementie immers hoger dan na een hysterectomie met behoud van de eierstokken.
In meerdere studies is echter een aanzienlijk hogere incidentie van hart- en vaataandoeningen, angst, depressie en overlijden vastgesteld, zelfs als de ovaria niet werden verwijderd. Het risico was het hoogst bij patiënten die 35 jaar of jonger waren op het ogenblik van de interventie: 2,5-maal hoger risico op coronair lijden en 4,6-maal hoger risico op hartfalen tijdens een mediane follow-up van 22 jaar. Als een hysterectomie werd uitgevoerd voor de leeftijd van 40 jaar, was de sterfte 29% hoger. Die patiënten vertoonden echter meer comorbiditeit en aangezien het ging om observationele onderzoeken, kon er niet uit worden afgeleid of er al dan niet sprake was van een oorzakelijk verband.
Andere interventies
Er zijn meerdere minder invasieve procedures ontwikkeld om het bloedverlies te verminderen en de fibromen kleiner te maken. Studies hebben aangetoond dat die interventies het bloedverlies even goed onder controle brengen als een hysterectomie.
Kleinere fibromen type 1 tot 4 (submucosaal of intramuraal) kunnen via de baarmoederhals worden behandeld. Grotere fibromen of kleinere submucosale fibromen worden via abdominale weg behandeld.
De interventie waarvan de werkzaamheid het best is aangetoond, is embolisatie via katheterisatie van de arteriae uterinae. Tijdens beeldvorming worden daarbij partikels direct in de twee arteriae uterinae ingespoten, die een ischemisch infarct van de fibromen veroorzaken.
Ablatie met gefocust ultrageluid of radiofrequentie veroorzaakt necrose door coagulatie van het weefsel. Je moet daarbij elk fibroom apart behandelen in tegenstelling tot embolisatie. Met een embolisatie kan je alle fibromen tegelijkertijd behandelen.
Een myomectomie blijft een optie voor veel vrouwen, maar wordt meestal uitgevoerd bij vrouwen met kinderwens. Gezien de lange ervaring met myomectomie raden de meeste richtlijnen een myomectomie aan om de vruchtbaarheid te verbeteren. Bij de bevalling moet dan echter vaak een keizersnede worden uitgevoerd, waardoor de morbiditeit van de zwangerschap toeneemt.
En de medische behandeling?
Een groot probleem is dat de incidentie van recidief na chirurgie of een interventionele behandeling hoog is. Ongeveer 50% van de vrouwen ontwikkelt opnieuw fibromen binnen vijf jaar na een myomectomie. Daarom zou je meer belang moeten hechten aan conservatieve behandelingen, wat echter niet altijd wordt gedaan.
Volgens beide auteurs zouden een vroege screening en medische behandeling in de eerstelijnszorg de morbiditeit en het aantal vermijdbare hysterectomieën kunnen verlagen. Ze bevestigen dat een vroege behandeling met contraceptieve steroïden of een GnRH-receptorantagonist de noodzaak tot chirurgie of ten minste de omvang van de chirurgie zou kunnen verminderen.
1. Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK. Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2024 Nov 7;391(18):1721-1733. doi: 10.1056/NEJMcp2309623