Vagale stimulatie, een interessante optie?
De RESET-RA-studie is een fase 3-studie die stimulatie van de nervus vagus heeft uitgetest bij 242 patiënten met een matig ernstige of ernstige RA die onvoldoende hadden gereageerd op minstens één b/tsDMARD (biologisch/gericht synthetisch ziektemodificerend geneesmiddel) of dat niet verdroegen.
Gemiddeld hadden de patiënten al twaalf jaar RA. Het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten bij telling van 28 gewrichten bedroeg respectievelijk 15 en 10. Van de patiënten was 53% positief op reumafactor of CCP-antistoffen. Het gemiddelde hs-CRP- gehalte bedroeg 8,2 mg/l. Van de patiënten had 39% minstens drie b/tsDMARD's gekregen, 22% twee en 39% slechts één.
De behandeling met conventionele DMARD's werd voortgezet, maar de b/tsDMARD's werden stopgezet voor inplanting van de ongeveer 3 cm lange neurostimulator. De patiënten werden in twee groepen ingedeeld. Bij de patiënten van de eerste groep werd meteen gestart met neurostimulatie. De patiënten van de tweede groep kregen een nepstimulatie; na twaalf weken werden ze overgeschakeld op neurostimulatie en twaalf weken later opnieuw geëvalueerd.
Het responspercentage na twaalf weken was significant hoger in de eerste groep dan in de tweede (35,2% versus 24,2%, p = 0,029). Na 54 weken was het responspercentage respectievelijk 51,5% en 53,1%.
Nog een ander interessant cijfer. Bij behandeling met één enkel b/tsDMARD bedroeg het responspercentage 44,2% in de eerste groep en 19,0% in de controlegroep (p = 0,0054). Het percentage remissie of geringe ziekteactiviteit te oordelen naar de DAS28-CRP-score na twaalf weken was significant hoger in de eerste groep en bleef verder stijgen tot week 24 (met minder verergering van de erosies).
De frequentste bijwerkingen waren een schorre stem of slechte werking van de stembanden. Die bijwerkingen waren over het algemeen licht tot matig ernstig. Na 24 weken kreeg 81% van de patiënten enkel neurostimulatie zonder toevoeging van een b/tsDMARD.
Het werkingsmechanisme gaat zo: de pijnsignalen bereiken de hersenen en oefenen invloed uit op de ontstekingsreactie en de respons van het immuunsysteem via de parasympathische efferente nervus vagus, waar de neurostimulator op inwerkt. Dat heeft effecten op de darmen, het ganglion coeliacum en de milt met daardoor een geringere afgifte van o.a. TNF-?, IL1?, IL6 en IL18. De auteurs hebben ook een geringere expressie van CD11B-lymfocyten vastgesteld.
Uitstekende resultaten dus hoewel het een moeilijk te behandelen patiëntenpopulatie betreft. Hopelijk zal stimulatie van de nervus vagus ook heilzame effecten hebben bij andere erosieve aandoeningen.
Referenties:
1. Neuroimmune Modulation in Adults with Rheumatoid Arthritis and Inadequate Response or Intolerance to Biological or Targeted Synthetic DMARDs: Results at 12 and 24 Weeks from a Randomized, Sham-Controlled, Double-Blind Pivotal Study. John Tesser et al.
2. Vagus Nerve Stimulation: A Promising Approach to Alleviate Pain and Systemic Inflammation in Slow and Rapid Models of Osteoarthritis. Shivmurat Yadav et al.