Oekraïne: een land in shock (2)
Volgens de Oekraïense regering lijdt bijna 60% van de soldaten aan verschillende psychologische stoornissen. Gevangenschap, martelingen en gevechten zijn allemaal bronnen van onzichtbare trauma's, die vertienvoudigd zijn sinds het conflict in februari 2022 verhevigde. Onze collega's van Le journal du Médecin bezochten deze andere frontlinie in het conflict, van Lviv in het westen tot Pokrovsk in het oosten. We brengen het verhaal in drie afleveringen.
Hedendaagse kunst op pastelkleurige muren, geparfumeerde gangen, grote sporthallen met grote ramen en de Beatles op de achtergrond... Het gloednieuwe 'Unbroken'-centrum in Lviv, een stad met 700.000 inwoners in het westen van het land, is een van de ultramoderne instellingen, waar soldaten met (fysieke en/of psychische - de twee gaan vaak samen in een oorlogssituatie) polytrauma's naartoe worden gestuurd vanuit evacuatiepunten dicht bij de frontlinie.
Oleh Berezyuk, een dynamische man van in de vijftig, gekleed in een hoodie met het gele 'Unbroken'-logo en met sportschoenen aan, begroet ons in een stevig tempo. Deze gerenommeerde arts, psychiater en psychoanalyticus heeft de leiding over de geestelijke gezondheidszorg in dit unieke centrum in het land. Zijn gelaatstrekken zijn getekend. "De vrijdag en het weekend zijn de dagen waarop we de meeste opnames hebben", zegt hij verontschuldigend. Er wordt ook een officiële Duitse delegatie verwacht. Maar de vriendelijke man neemt zijn tijd. Hij weet dat het cruciaal is voor het ziekenhuis en voor het hele land om de schijnwerper te richten op geestelijke gezondheid.
"Op 24 februari 2022 (de datum van de Russische invasie, n.v.d.r.) veranderde ons leven compleet, want nu doen we er alles aan om te overleven. We kunnen de oorlog niet winnen zonder te overleven, en overleven betekent alles doen wat je kunt, waar je ook bent, aan de frontlinie of in een ziekenhuis."
Unbroken opende een paar maanden na de invasie. Het was de eerste instelling in Oekraïne die een revalidatiecentrum en een centrum voor geestelijke gezondheidszorg integreerde in een gemeentelijke ziekenhuisstructuur: het Sint Panteleimon Ziekenhuis, het hoofdziekenhuis van de stad. Nog maar een paar jaar geleden stond het ziekenhuis nog bekend als 'het mortuarium', vanwege het abnormaal hoge sterftecijfer - veroorzaakt door een gebrek aan apparatuur en goed opgeleid personeel. Vandaag de dag zijn de dingen heel anders, je zou haast zeggen dankzij de intensivering van het conflict sinds februari 2022 en de toegenomen internationale aandacht voor Oekraïne. Als gevolg daarvan zijn het zorgniveau en de staat van de infrastructuur aanzienlijk verbeterd. Om te (proberen te) reageren op de indrukwekkende hoeveelheid oorlogsgerelateerde medische noodgevallen.
Een kleine revolutie
De Eerste Medische Associatie van Lviv, waar Unbroken deel van uitmaakt, beheert twee ziekenhuizen voor volwassenen (waaronder Sint Panteleimon) en een kinderziekenhuis op dezelfde locatie. Unbroken wordt voor 80% door de overheid gefinancierd (door de stad Lviv en het nationale ministerie), de rest is afkomstig van buitenlandse donaties. Er is een indrukwekkende communicatie- en marketingcampagne gelanceerd om het merk Unbroken internationaal te promoten. De missie van het centrum is "redden, revalideren, prothesen leveren" en uiteindelijk "(gewonde) Oekraïners reïntegreren in Oekraïne".
Met andere woorden, bewijzen dat de hele zorgketen - inclusief postoperatieve zorg voor brandwondenslachtoffers, revalidatie, het aanmeten van prothesen en psychosociale ondersteuning - in het land zelf kan worden geboden, door Oekraïense professionals. Unbroken is goed op weg om deze uitdaging te overwinnen.
In het centrum werden in een paar maanden tijd 5.000 m2 gerenoveerd. Andere projecten zijn in gang gezet, waaronder een ruimte gewijd aan de geestelijke gezondheid van kinderen. Het geluid van drilboren en vers geverfde muren zijn het bewijs van werk in uitvoering. Net als de infrastructuur van het centrum is de geestelijke gezondheidszorg geleidelijk opgebouwd. Toen het ziekenhuis in september 2021 zijn afdeling psychiatrie oprichtte, was dat al "een kleine revolutie". "Tot voor kort werd 99% van de psychosociale en psychiatrische zorg in Oekraïne nog verleend in oude asielen", zegt professor Berezyuk. "In het begin hadden we geen idee hoe we om moesten gaan met mensen die aan PTSS of commotio cerebri leden", geeft hij toe.
Toen ze zich realiseerden dat ze machteloos stonden tegenover de toestroom van oorlogsgewonden en getraumatiseerde mensen, gingen professor Berezyuk en zijn team trainen met experts van de NAVO, het Primo-Levi centrum in Parijs, in Israël en aan de universiteit van Yale, allen ervaren in de behandeling van posttraumatische stress. Sindsdien is er binnen Unbroken een zorgprotocol opgesteld voor mensen die gevangenschap of marteling hebben meegemaakt. In mei 2022 werd ook een ambulant traumacentrum geopend, waar al meer dan 1.450 patiënten zijn behandeld. Het team is gegroeid van vijf naar dertig mensen.
Verschillende therapieën
Vandaag de dag ontvangt het 'Unbroken'-centrum civiele en militaire patiënten uit het hele land die getroffen zijn door het conflict. Sinds het begin van de oorlog hebben 15.000 patiënten het centrum bezocht. Naast medicamenteuze behandelingen - die nuttig zijn om angsten te verminderen en de slaap te normaliseren, maar die volgens Berezyuk niet meer dan 30% van de psychologische zorg mogen uitmaken - staat psychotherapie voorop. Cogni-tieve therapie, ondersteuningstherapie, vergezeld van sociale steun, voor burgers. En blootstellingstherapie in vivo, of in de verbeelding (cognitieve herhaling en herschrijven van de meest traumatische ervaringen), voor soldaten.
Kunsttherapie kan ook helpen. Dit wordt aangetoond door de tekeningen en schilderijen - zeer expressief en zeer symbolisch - in het kantoor van de directeur, Yulyana Krynytska, een zorgvuldig elegante psychiater en psycho- therapeut. "Zonder de tekeningen hadden we nooit kunnen raden welke emoties een tien maanden lang gemartelde soldaat in zich droeg. Aan de oppervlakte zag hij er heel beheerst uit. Tijdens de eerste sessie begon hij verwoed rode lijnen te trekken met krijt."
De diensten die Unbroken aanbiedt, kunnen bogen op een multidimensionele aanpak en geavanceerde methoden voor het behandelen van trauma's: psychologie, lichaamstherapie, EMDR, exposure therapie, R-therapie, neurofeedback, transcraniële magnetische stimulatie... Dat alles in combinatie met chirurgie en revalidatie voor mensen met ernstige verwondingen. "Toen de oorlog uitbrak, realiseerden we ons dat het niet alleen heel nuttig, maar zelfs van vitaal belang was dat een specialist op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg de patiënt vanaf het begin ontmoette", zegt prof. Berezyuk. Hij benadrukt de effectiviteit van een combinatie van behandelingen en samenwerking tussen diensten. Met psychologische of psycho- therapeutische ondersteuning in elke fase van het zorgpad, in een meer multidisciplinaire aanpak.
Een nieuw model
Het doel van Unbroken is om een nieuw model te ontwikkelen voor de effectieve behandeling van oorlogstrauma's, dat kan worden overgenomen door andere instellingen, in en buiten het land. De psychiater waarschuwt: "Miljoenen Oekraïners zullen psychische stoornissen ontwikkelen, zoals een posttraumatische stressstoornis of aanpassingsstoornissen. Soldaten, maar ook burgers die getroffen worden door het conflict, of die hersenschuddingen oplopen (door ontploffingen)."
Volgens Berezyuk is de huidige situatie in Oekraïne ongezien. En het is maar een voorbode van het geweld in toekomstige conflicten. "De internationale gemeenschap heeft geen vergelijkbare recente ervaring gekend. De hoeveelheid, de brutaliteit, het type medische ondersteuning... Het is belangrijk om dit te zien, omdat het nieuw is. Niet omdat het nooit eerder is gebeurd. Deze artillerieoorlog lijkt bijvoorbeeld erg op de Eerste Wereldoorlog. Maar in de afgelopen 50 jaar zijn er geen andere ervaringen geweest met dezelfde impact." Hij vervolgt: "Want PTSS is een enkel trauma. Maar wat gebeurt er als er vijf, of tien opeenvolgende trauma's zijn?"
Deze reportage kwam tot stand met steun van het Fonds pour le journalisme.
>> In het volgende nummer: Oekraïne, een land in shock (3).
Psychiatrie: gestigmatiseerd onder Sovjetregime
Orest Suvalo: "We weten uit eerder onderzoek dat na een oorlog of noodsituatie 12 tot 20 procent van de veteranen getroffen wordt door PTSS, en we hebben ook cijfers van de Oekraïense minister van Volks-gezondheid dat ongeveer 15 miljoen Oekraïners nawerkingen zouden kunnen hebben." Van opleiding psychiater, is hij vandaag projectmanager van het Zwitsers-Oekraïense project "Geestelijke Gezondheid voor Oekraïne" en uitvoerend directeur van het Instituut voor Geestelijke Gezondheid van de Oekraïense Katholieke Universiteit.
Een van de moeilijkheden waarmee artsen in revalidatiecentra te maken krijgen, is ontkenning. Het treft bijna een op de drie patiënten (28%). Neem nu Vitaliy, een patiënt in het Unbroken-centrum in Lviv, die, ondanks bewijs van het tegendeel, er de voorkeur aan gaf de kwestie van het trauma af te wijzen met een snel 'alles is in orde'... De verklaring is deels te vinden in het verleden van Oekraïne. "In alle landen is de geestelijke gezondheidszorg altijd gestigmatiseerd. Maar in de Sovjettijd was het nog erger. De psychiatrie werd ingezet voor strafdoeleinden", verduidelijkt Suvalo. Tussen 1960 en 1980 werd de psychiatrie ingezet tegen politieke dissidenten en tegen iedereen die zich tegen het regime verzette. Iedereen die 'anders' was, werd door de samenleving gestigmatiseerd en gemarginaliseerd en vervolgens naar psychiatrische instellingen verbannen voor langdurige behandeling. Dit fenomeen heeft geleid tot een hoog niveau van wantrouwen, stigma en onjuiste opvattingen over geïnstitutionaliseerde psychiatrische diensten. Suvalo bevestigt: "Het is een deel van onze geschiedenis dat ervoor zorgt dat mensen geen vertrouwen meer hebben in het medische systeem en in de psychiatrie."
Na de onafhankelijkheid erfde Oekraïne een falend en precair Sovjet-gezondheidsstelsel, dat lange tijd 'ondergefinancierd' bleef, zegt Orest Suvalo. Na 2014 lijken de Oekraïense autoriteiten zich echter bewust te zijn geworden van het probleem. Er werden ook hervormingen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg doorgevoerd. In 2017 verliet Oekraïne het Sovjetmodel van sterk gecentraliseerde gezondheidszorg, voor een nieuw systeem geïnspireerd door het Engelse model.
Dit richt zich meer op familie- en private geneeskunde, verzekeringen en 'multi-source'-financiering, met de vrijheid en flexibiliteit om met meer autonomie te opereren. Eveneens in 2017 keurde het kabinet van ministers de conceptnota over de ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne voor 2018-2030 goed, waarin de noodzaak van decentralisatie van de geestelijke gezondheidszorg werd benadrukt. En in 2018 werd een nieuwe wet over de financiering van de gezondheidszorg aanvaard. De uitgaven voor gezondheidszorg vertegenwoordigen momenteel 7,1% van het BBP en de uitgaven voor geestelijke gezondheidszorg 2,5%. In 2022 maakte first lady Olena Zelenska geestelijke gezondheid ook tot een nationale zaak en lanceerde een grootschalig plan onder de vlag 'Hoe gaat het met je?'.