Follow-up bij premenopauzale borstkanker
De incidentie van borstkanker bij premenopauzale vrouwen stijgt en het betreft een agressievere kanker dan vroeger. Daarom is een goede follow-up belangrijk afhankelijk van de toegediende behandeling, maar ook met het oog op contraceptie en in geval van kinderwens.
Professor Anne Gompel (Université Paris Cité) heeft een presentatie gegeven over hormoongevoelige borstkanker bij premenopauzale vrouwen. Voor het starten van de behandeling moet je een gericht onderzoek uitvoeren.
Bij behandeling met tamoxifen zijn de volgende onderzoeken geïndiceerd: bloedbeeld, serumlipiden, glykemie, leverfunctie, meting van de botdichtheid bij vrouwen die een hoog risico lopen op osteoporose of fracturen (zoals uiteraard bij al gemenopauzeerde vrouwen) en een volledig gynaecologisch onderzoek (tamoxifen veroorzaakt veranderingen van het endometrium, waardoor de interpretatie van een echografie van het bekken moeilijker wordt).
Bij behandeling met een aromataseremmer moet je ook de plasmaconcentratie van vitamine D en stelselmatig de botdichtheid meten. Bij behandeling met een GnRH-analoog moet je de vitamine D-spiegel en de botdichtheid bijzonder goed volgen.
Routineonderzoeken tijdens de behandeling:
? Behandeling met tamoxifen: bloedbeeld, glykemie, serumlipiden en levertests om de twee jaar en botdichtheid als de patiënte tevens een GnRH-analoog krijgt. Jaarlijks een volledig gynaecologisch onderzoek. Echografie enkel indien bloedverlies.
Behandeling met aromataseremmers: het bloedonderzoek drie tot twaalf maanden na het starten van de behandeling herhalen en vervolgens jaarlijks. De botdichtheid controleren om de drie tot vijf jaar als die normaal is. Als de botdichtheid te laag is, moet je een behandeling voorschrijven en de botdichtheid om de 18-24 maanden controleren.
Eventuele bijwerkingen zoals vasomotorische, seksuele of urogenitale problemen en cardiovasculaire risicofactoren.
Een eventuele gewichtstoename en/of onvoldoende lichaamsbeweging. Volgens een meta-analyse gepubliceerd in 2023 hebben die twee factoren invloed op de sterfte aan borstkanker (1).
Contraceptie
Het is belangrijk patiënten met borstkanker te spreken over contraceptie. Volgens studies zou 21-84% van de patiënten geen voorbehoedsmiddel gebruiken. De eerste keuze is plaatsing van een koperspiraaltje en daarna een methode die een definitieve contraceptie bewerkstelligt. Als de patiënte bloedverlies vertoont, moet je de indicatie voor plaatsing van een spiraaltje bespreken met de oncoloog. In voorkomend geval is een strikte follow-up vereist.
De prognose in geval van een zwangerschap blijkt niet af te hangen van de aan- of afwezigheid van positieve lymfeklieren, maar is wat minder goed in geval van een hormoonreceptornegatieve borstkanker.
Bij patiënten met een hormoonreceptorpositieve borstkanker die zwanger willen worden, is een hormoontherapie van minstens 18-24 maanden wenselijk voor ze gaan proberen zwanger te worden, en na de bevalling en eventuele borstvoeding moet de behandeling zo snel mogelijk worden hervat. Tamoxifen moet je minstens negen maanden op voorhand stopzetten en vervangen door een combinatie van een GnRH-analoog en een aromataseremmer. Als de patiënte dan niet binnen zes maanden zwanger wordt, kan je medisch geassisteerde voortplanting aanraden.
Li Z et al. Association between high body mass index and prognosis of patients with early-stage breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Cancer Pathog Ther. 2023 Apr 5;1(3):205-215. doi: 10.1016/j.cpt.2023.03.002
(Gevreesde of gewenste) effecten van de combinatiepil op bot en huid
Prof. Mark Brincat, hoogleraar gynaecologie en verloskunde aan de Universiteit van Malta, gaf een presentatie over een onderwerp dat veel vrouwen aanbelangt: "Heeft een (gecombineerde) hormonale contraceptie heilzame of nefaste effecten op de huid en de beenderen?" In feite zou je die vraag ook kunnen uitbreiden naar spieren en pezen, want al die weefsels hebben receptoren voor geslachtshormonen en kunnen dus door de pil worden beïnvloed. Veel mensen weten dat bepaalde combinatiepillen acne en hirsutisme tegengaan, maar ze weten veel minder goed dat die pillen ook het risico op ovarium-, endometrium- en colonkanker verlagen. In een studie van Wreje et al. verlaagde de combinatie ethinyloestradiol 30 µg en desogestrel 150 µg de vorming van botmatrix bij jonge meisjes met gemiddeld 24-30% (naargelang van de gebruikte marker) en de botresorptie met 13%. In latere studies zoals die van Gargano et al. (2008) was dat effect minder uitgesproken, maar toch nog aantoonbaar met 20 µg ethinyloestradiol. Een gecombineerde contraceptie heeft klinisch veel meer impact in bepaalde patiëntengroepen zoals jonge sporters bij wie een amenorroe van hypothalamische origine, een sterke vermagering, overmatige lichaamsbeweging en een gebrekkige voeding negatieve invloed kunnen hebben op de piekbotmassa die ze bereiken.
In cohortonderzoeken is vastgesteld dat de piekbotmassa die wordt verkregen tijdens de adolescentie en tot die een maximum bereikt (rond de leeftijd van 30 jaar), beter zou worden gevrijwaard bij inname van een laaggedoseerde pil (30-40 µg ethinyloestradiol) dan met een pil met een zeer lage hoeveelheid ethinyloestradiol (20 µg). Anderzijds weten we dat oestrogenen het bot beschermen na de menopauze.
Hansen et al. hebben in 2009 een studie gepubliceerd waarin ze aantonen dat orale gecombineerde contraceptie de collageensynthese significant vermindert. Of dat ook klinische repercussies heeft, is echter niet duidelijk. Bij gemenopauzeerde vrouwen is de situatie vergelijkbaar met het effect op het bot: het collageengehalte in de huid is hoger bij vrouwen die een hormonale substitutietherapie innemen. Waarschijnlijk belangrijker voor de somatische gezondheid, is de vaststelling dat de dikte van de media van de aorta en die van de tussenwervelschijven hoger is bij gemenopauzeerde vrouwen die een HST krijgen (Stevenson et al., 2023).