Zijn corticosteroïden per os nog geïndiceerd bij ernstig astma?
De prevalentie van astma stijgt nog altijd in ons land, vooral bij kinderen ten noorden van de Samber- en Maasvallei, wat waarschijnlijk toe te schrijven is aan een hogere bevolkingsdichtheid en meer luchtvervuiling. Tegen die achtergrond zijn een geschikte behandeling en goede follow-up meer dan ooit van groot belang.
Inhalatiecorticosteroïden zijn belangrijk, maar blijkbaar worden in de klinische praktijk nog altijd corticosteroïden per os of via systemische weg voorgeschreven. Is dat goed of slecht? De mening van Rudi Peché, diensthoofd pneumologie aan het CHU Charleroi-Chimay.
"Je moet een onderscheid maken tussen een ernstig astma en een astma dat moeilijk te behandelen is", zegt de pneumoloog. "Wat we als ernstig astma beschouwen, blijkt vaak een moeilijk te behandelen astma te zijn, bijvoorbeeld als gevolg van slechte therapietrouw, verkeerd gebruik van het inhalatietoestelletje, onvoldoende mijden van allergenen (geen behandeling van het beddengoed in geval van huisstofmijtallergie), comorbiditeit zoals gastro-oesofageale reflux of sinusitis, roken enz."
Pas als je al die elementen met een goede anamnese hebt uitgesloten, mag je spreken van een ernstig astma conform de criteria van de GINA-richtlijnen 2023.(1) "Wordt de patiënt goed behandeld met een combinatie van een ICS en een LABA in hoge dosering? Heeft hij al minstens twee kuren van corticosteroïden per os ingenomen? Is hij ooit in het ziekenhuis opgenomen wegens astma? Is de longfunctie gestoord?" Daarna moet je nagaan of de patiënt een T2high of T2low vertoont. Een type 2-ontsteking of T2high (gedefinieerd als productie van T2-cytokines) is het frequentste en meest bekende endotype van astma.
"Bij een patiënt met T2high bepaal je het fenotype (dat zal veeleer een eosinofiel en/of allergisch fenotype zijn) en kan je ook de hoeveelheid NO in de uitgeademde lucht meten (wat huisartsen nog niet kunnen doen). Zo kan je het onderliggende mechanisme bepalen. Op grond daarvan kies je een behandeling: een geneesmiddel om allergie te bestrijden, een geneesmiddel tegen eosinofiele cellen of een ander. In België is de keuze vrij breed en worden momenteel zes geneesmiddelen terugbetaald."
Daarnaast zijn er echter weinig therapeutische mogelijkheden voor patiënten met T2low. De belangrijkste maatregelen bij die patiënten zijn rookstop, vermagering zo nodig, en eventueel een macrolide. We wachten nog op biologische geneesmiddelen om dat type astma te behandelen.
In 2022 hebben Guy Brusselle (UGent) en Gerard Koppelman (RU Groningen) in the New England Journal of Medicine een artikel gepubliceerd waarin ze een beslisboom voor behandeling met biologische geneesmiddelen bij ernstig astma beschrijven.(2)
Historisch
Vroeger zagen pneumologen vaak patiënten die gedurende lange tijd corticosteroïden gebruikten, hetzij kuren voorgeschreven door hun arts hetzij inname op eigen houtje zonder medisch advies. "Ik herinner me een astmalijder die cortison innam voor hij zijn gazon afreed", zegt de specialist. "Sommige patiënten krijgen maandelijkse injecties van een langwerkend cortisonpreparaat. Dat gebeurt nu gelukkig minder vaak, maar je ziet het toch nog af en toe."
Historisch hebben corticosteroïden veel mensen geholpen en zelfs gered, maar ten koste van ernstige bijwerkingen. Meerdere publicaties zoals die van David Price in 2018(3) hebben aangetoond dat inname van twee, drie kuren corticosteroïden per os tijdens het leven al bijwerkingen kunnen veroorzaken.
"De patiënten, hun gezin, de huisarts en de specialist moeten dus weten dat er andere oplossingen zijn en dat corticosteroïden via systemische weg niet onschadelijk zijn, en dat geldt ook voor een korte kuur. We beschikken nu over biologische geneesmiddelen die doeltreffend zijn in de reumatologie, pneumologie, neus-keel-oorgeneeskunde en gastro-enterologie. Met geneesmiddelen die inwerken op een type T2-ontsteking kan je zowel astma als aandoeningen van een ander orgaan (polyposis, eosinofiele oesofagitis, dermatitis ...) behandelen."
Conclusie, bij astma zou je eigenlijk nooit meer corticosteroïden per os of via systemische weg mogen voorschrijven.
Referenties:
1. Diagnosis and management of difficult-to-treat & severe asthma. GINA 2023. ginasthma.org/severeasthma
2. Brusselle GG, Koppelman GH. Biologic Therapies for Severe Asthma. N Engl J Med. 2022 Jan 13;386(2):157-171. doi: 10.1056/NEJMra2032506.
3. Price DB et al. Adverse outcomes from initiation of systemic corticosteroids for asthma: long-term observational study. J Asthma Allergy. 2018 Aug 29;11:193-204. doi: 10.2147/JAA.S176026.
Evolutie van de terminologie
Vroeger spraken we van intermitterend en persisterend astma (licht, matig of ernstig). Daarna zijn we de nadruk gaan leggen op de controle: gecontroleerd versus ongecontroleerd astma (een ernstig astma kan onder controle zijn en een licht astma kan soms niet onder controle zijn). Nu wordt de nadruk ook gelegd op het fenotype: eosinofiel of allergisch, al dan niet onder controle.