FAGG roept op om medicatiefouten te melden
Het FAGG roept gezondheidszorgbeoefenaars en patiënten op om medicatiefouten te melden. Dat zijn fouten bij het voorschrijven, afleveren, opslaan, bereiden of toedienen van een geneesmiddel.
Een medicatiefout is een onopzettelijke fout in de behandeling van geneesmiddelen die de patiënt schade berokkent of kan berokkenen. Het gaat dan over doseringsfouten, verwarring tussen geneesmiddelen met een gelijkaardige naam of verpakking, of een verkeerde toedieningswijze. Het FAGG vermeldt als voorbeeld kinderen die een lepel mondwater kregen toegediend in plaats van hoestsiroop, doordat de ouders de erg gelijkende flessen hadden verwisseld, of het verkeerde gebruik van een doseerspuit.
Het kan ook gaan om een gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die hetzelfde werkzame bestanddeel bevatten. In sommige gevallen kan een overdosering ernstige gevolgen hebben. Vooral kinderen zijn kwetsbaar voor medicatiefouten, omdat hun organen nog niet zijn volgroeid.
150 meldingen
Volgens de Europese wetgeving moet informatie over medicatiefouten moet worden verzameld en gerapporteerd via de nationale systemen voor geneesmiddelenbewaking. Bij het FAGG bestaat er sinds 2016 een werkgroep die de meldingen over medicatiefouten bundelt en bestudeert.
Sinds 2016 heeft het FAGG meer dan 150 meldingen van bewezen of potentiële medicatiefouten ontvangen. Het merendeel kwam van eerstelijnsgezondheidszorgbeoefenaars, en ongeveer 10 % kwam van patiënten. De meeste meldingen gingen over 'LASA'-geneesmiddelen, dat zijn geneesmiddelen met visuele gelijkenis (Look-Alike) of een gelijkluidende naam (Sound-Alike).
Corrigerende maatregelen
Na de analyse van de meldingen zijn verschillende corrigerende of preventieve maatregelen ingevoerd, in samenwerking met de farmaceutische industrie. Mogelijke maatregelen zijn een aanpassing van de verpakking of van de naam van het geneesmiddel, of een aanpassing van het hulpmiddel dat wordt gebruikt voor de toediening.
Het FAGG kan ook waarschuwen voor specifieke risico op medicatiefouten (via een Flash VIG-news) en informatie die naar de contactpunten geneesmiddelenbewaking van de ziekenhuizen sturen.
Hoe melden?
Potentiële of reële medicatiefouten zonder bijwerkingen kunnen worden gemeld via het mailadres medication-errors@fagg.be. Als de medicatiefout tot een bijwerking heeft geleid, moet het klassieke meldingssysteem worden gebruikt, met verduidelijking van de context van de medicatiefout, via de website https://www.eenbijwerkingmelden.be.
Het FAGG benadrukt dat een medicatiefout is niet hetzelfde als een medische fout. Een medische fout heeft betrekking op de medische handeling die werd gesteld.