Ziekteverzekering heeft 'actieplan handhaving in de gezondheidszorg' klaar
Al medio december 2020 besliste het Verzekeringscomité van het Riziv om het principieel verbod op de toepassing van de regeling derde betaler voor bepaalde prestaties van (tand)artsen en logopedisten te schrappen uit de reglementering. Maar hoe moet dat praktisch?Sommige wijkgezondheidscentra frauderen mogelijk, bijvoorbeeld doordat zorgverstrekkers naast hun forfaitair statuut ongeoorloofde prestaties blijven aanrekenen. Hoe kan daaraan iets gedaan worden?
Onlangs maakte het Riziv haar 'Actieplan Handhaving 2021-2023' wereldkundig. Het plan omvat vele thema's en domeinen waarin 'actie' nodig is. Telkens geeft het document een beknopte beschrijving van de problematiek en wat er op welke termijn aan kan gedaan worden.
Ruime context
Dit nieuwe actieplan is opgesteld door de anti-fraudecommissie binnen het Riziv. Bedoeling is enerzijds toegevoegde waarde te realiseren bij de aanpak van de regelgeving in de gezondheidszorg.
Anderzijds gaat het plan ook over strijd tegen fraude in de ruime context. Er komen dus niet enkel intentionele inbreuken aan bod maar evengoed administratieve fouten en misbruik van onduidelijke regelgeving. De anti-fraudecommissie stelt preventie en structurele maatregelen daarbij centraal.
Uit de lange lijst van actiepunten pikten we er de fiches over de regeling derde betaler en over de wijkgezondheidscentra uit.
eID
Een verbod op de toepassing van de regeling derde betaler voor bepaalde prestaties van (tand)artsen en logopedisten opheffen, vergt flankerende maatregelen.
Zo is het evident dat de zorgverstrekker de eID van de patiënt moet kunnen inlezen om de prestatie elektronisch te kunnen aanrekenen. Dit moet dus verder worden uitgerold. De ziekenfondsen dienen hun leden ook te informeren over de prestaties die op hun naam worden aangerekend in de derde betaler. Een kortere verjaringstermijn voor bepaald geneeskundige verstrekkingen aangerekend in derde betaler is eveneens vereist.
Tot slot stelt het actieplan dat de ziekenfondsen duidelijke richtlijnen moeten afspreken bij recuperaties in het kader van de derdebetalersregeling. Want, zo luidt het, "sommige recuperaties lijken immers niet gerechtvaardigd".
Wijkgezondheidscentra
Het Riziv stelde mogelijke misbruiken en fraude vast in een aantal wijkgezondheidscentra. Zorgverstrekkers blijven naast hun forfaitair statuut ongeoorloofde prestaties aanrekenen. Of er wordt publiciteit gemaakt voor 'gratis geneeskunde'. Soms is er ook onduidelijkheid over waaraan forfaits worden besteed.
Om dit alles te counteren stelt het actieplan voor om in overleg met de vertegenwoordigers van de commissie forfait en externe stakeholders na te gaan hoe gecontesteerde wijkgezondheidscentra gecontroleerd en eventueel gesanctioneerd kunnen worden. Dat moet op termijn leiden tot een handhavingsbeleid waardoor inbreuken gedetecteerd, gecontroleerd en gesanctioneerd worden.
Het volledige rapport: