Delabeling van penicillineallergie in de eerste lijn
Uit cijfers blijkt dat 10% van de bevolking aangeeft allergisch te zijn voor penicilline, terwijl daarvan 90% penicilline tolereert. Wat als de huisarts patiënten met vermoedelijk onterecht 'label' penicillineallergie zou kunnen delabelen op basis van een klinische inschatting en orale provocatietest?
Dokter Florian Stul werkt als huisarts in een wijkgezondheidscentrum in Brugge. De eerste jaren van zijn loopbaan als huisarts ambieert hij om in verschillende praktijken te werken, om zo de bestaande samenwerkings- en financieringsvormen te leren kennen en een weloverwogen keuze te maken vooraleer zich (definitief) aan te sluiten bij een praktijk.
Een duidelijk doel voor ogen heeft dr. Stul, en dat was bij zijn masterproef niet anders: die moest maatschappelijk en wetenschappelijk relevant zijn, "zodat ze op termijn niet in de prullenmand zou terechtkomen".
Antibioticaresistentie
De inspiratie vond hij in zijn dagelijkse praktijk. "Regelmatig gebeurt het dat patiënten zich presenteren met een duidelijk onterechte penicillineallergie", vertelt Florian Stul. Een voorbeeld. "Volgens de ouders van een patiënt had die laatste als kind een allergische reactie gehad op penicilline. Er is echter niemand die weet wat die reactie nu precies was. Vaak gaat het over een huidrash door de interactie tussen penicilline en EBV of diarree wat dan weer een niet-allergische bijwerking is van penicilline."
Uit cijfers blijkt dat 10% van de bevolking aangeeft allergisch te zijn voor penicilline, terwijl 90% in deze groep wel gewoon penicilline tolereert. Florian Stul: "Tot op heden bestaan er nog geen richtlijnen over hoe de huisarts dat dient aan te pakken. Om geen risico te nemen, schrijft die daarom doorgaans alternatieve antibiotica voor. Die zijn vaak echter minder effectief, ze veroorzaken meer bijwerkingen, en ze zijn duurder." Andere gevolgen zijn stijgende gezondheidszorgkosten en toenemende antibioticaresistentie.
Florian Stul: "Om het label penicillineallergie te verwijderen, schrijven huidige protocollen - bv. het European Network on Drug Allergy - een combinatie voor van technische onderzoeken zoals bloedafnames, huidpriktesten en orale provocatietesten in de tweede lijn."
Zoals gezegd worden ook huisartsen geconfronteerd met gevallen van duidelijk onterechte penicillineallergie. De vraag werpt zich daarom op of het veilig is om volwassenen met een vermoedelijk onterecht 'label' penicillineallergie in de eerste lijn te delabelen?
"In de recente literatuur stellen we een trend vast naar directe orale provocatietesten (dOPT) in poliklinisch geteste kinderen of gehospitaliseerde volwassenen met een laag risico op penicillineallergie, zonder voorafgaande bloedafname of huidpriktesten. Het idee is dat een huisarts deze patiënten met een laag risico op penicillineallergie zou kunnen delabelen op basis van klinische inschatting met anamnese, dossiernazicht en orale provocatietest. Een veilige en effectieve 'delabelingstrategie' in de eerste lijn zou laagdrempeliger zijn, een groter deel van de bevolking bereiken, en goedkoper zijn dan de huidige strategie."
Veilig delabelen
In de periode dat dr. Stul aan zijn masterproef werkte (einde mei 2022), waren er geen studies naar de veiligheid van dOPT in de eerste lijn. In zijn systematisch literatuuronderzoek onderzocht dr. Stul daarom alleen empirische studies in poliklinische of ambulante setting. In totaal werden acht studies geïncludeerd met een totale studiepopulatie van bijna 600 deelnemers. Veertien deelnemers ontwikkelden een onmiddellijke reactie op dOPT, allen mild en niet levensbedreigend "en dus veilig in de huisartspraktijk ondanks het gegeven dat er een reactie was". De gemiddelde incidentie van een onmiddellijke reactie was 2,5% en 97% van de patiënten kon veilig gedelabeled worden.
"Uit de onderzochte studies in een vergelijkbare poliklinische setting kunnen we concluderen dat directe orale provocatie in laagrisicovolwassenen veilig lijkt", vat Florian Stul samen. In eenzelfde adem wijst de jonge huisarts erop dat dit nog te weinig is aangetoond. Delabeling door niet-specialisten is weliswaar veelbelovend, zegt Florian Stul. "Verder onderzoek dient zich te focussen op risico-inschatting en de veiligheidsevaluatie van dOPT in grote cohorten uitgevoerd in de eerste lijn. Voor we dat als huisarts toepassen, moeten we ons immers eerst veilig voelen."
Tijdig verwijzen
De onderliggende boodschap van zijn masterproef is volgens dokter Stul dat het belangrijk is dat artsen er zich van bewust zijn dat het effectief mogelijk is om een patiënt te delabelen - op dit moment weliswaar in de tweede lijn. "Het is niet de eenvoudigste weg, maar dat betekent niet dat een allergielabel gewoon in het dossier moet blijven staan. Vooral voor patiënten die vaak antibiotica nodig hebben, is het relevant om hen tijdig te verwijzen voor de nodige allergietesten."
Florian Stul.Ontwikkelen en implementeren van een praktijkinstrument voor penicilline-allergie in de huisartspraktijk. Promotor: Stefan Heytens
Delabeling van penicillineallergie
Masterproef in het kort
Is het veilig om volwassenen met een vermoedelijk onterecht 'label' penicillineallergie te 'delabelen' op basis van een klinische inschatting (anamnese en dossiernazicht) en orale provocatietest in eerste lijn? Om dat te onderzoeken werd een systematic review uitgevoerd.
Waarom is jouw masterproef belangrijk?
Patiënten met een onterechte penicillineallergie hebben nood aan alternatieve antibiotica. Deze alternatieven zijn algemeen minder werkzaam, hebben meer bijwerkingen, zijn duurder en leiden tot een toename van antibioticaresistentie. Een veilige en effectieve delabelingstrategie in de eerste lijn bereikt een groter deel van de bevolking, is laagdrempeliger en goedkoper dan de huidige strategie.
Wat is er nieuw aan je werk?
Huidige delabelingprogramma's worden in de tweede lijn uitgevoerd en gebruiken voornamelijk technische onderzoeken zoals een bloedafname en/of huidpriktesten. Ook huisartsen worden vaak geconfronteerd met patiënten met een duidelijk onterecht penicillineallergielabel (nausea, diarree of jeuk op penicilline), er bestaan echter nog geen richtlijnen hoe de huisarts dat dient aan te pakken.
Waarom is het belangrijk dat andere (huis)artsen leren over je onderzoek?
Uit de review blijkt dat het veilig is om in de tweede lijn een vereenvoudigde delabeling uit te voeren bij laagrisicopatiënten, maar dat nog weinig onderzocht is in ambulante setting of in de eerste lijn. Er is dus geen concrete aanbeveling mogelijk, maar het onderzoek kan de huisarts wel meer bewust maken van de mogelijkheden in de tweede lijn en verwijzing voor delabeling stimuleren.
Prijs van de Jonge Huisarts
Naar jaarlijkse gewoonte organiseert Artsenkrant met medewerking van het Interuniversitair Centrum voor de Huisartsenopleiding (ICHO) en Domus Medica, en met de financiële steun van het Rode Kruis-Vlaanderen de 'Prijs van de Jonge Huisarts powered by Artsenkrant'.
In een eerste fase selecteerde het ICHO daarvoor vijf masterproeven huisartsgeneeskunde. Wij stellen de genomineerden in vijf opeenvolgende edities aan u voor. Met name op 20 april, 27 april, 4 mei, 11 mei en 18 mei.
Wie de winnaar wordt, bepaalt een vakjury - de verantwoordelijken voor de masterproeven aan elke universiteit - en u, beste lezer. Van 18 mei tot 8 juni hebben de lezers van Artsenkrant de gelegenheid hun stem uit te brengen via artsenkrant.com.
De 'Prijs van de Jonge Huisarts powered by Artsenkrant' is goed voor een geldbedrag van 5.000 euro geschonken door Rode Kruis-Vlaanderen. Elke laureaat ontvangt ook een gratis abonnement op Artsenkrant voor de duur van één jaar.