Wat is de beste eerstelijnstherapie bij een gemetastaseerd melanoom
De laatste decennia is de totale overleving van patiënten met een gevorderd melanoom sterk verbeterd dankzij immunotherapie en gerichte geneesmiddelen. Wat is de beste therapeutische sequentie? Dat was het onderwerp van de Keynote Lecture van Paolo Ascierto, Napels, Italië
Lange tijd hebben we de behandeling gebaseerd op kleine retrospectieve studies en klinische indrukken. Daarna zijn retrospectieve analyses uitgevoerd van grote prospectieve pivotale studies. Op het congres van de Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) van 2021 is een studie gepresenteerd uitgevoerd bij patiënten met een gemetastaseerd melanoom met een gemuteerd BRAF-gen. Naargelang van de studie waarin ze waren opgenomen, hadden die patiënten eerst een gerichte therapie (BRAF-remmer en MEK-remmer) gekregen en daarna een immunotherapie (nivolumab ± ipilimumab) of de omgekeerde sequentie. Volgens die studie heeft de volgorde van toediening wel degelijk duidelijke invloed op de totale overleving. In tegenstelling tot wat we hadden vermoed, blijkt een eerstelijnstherapie met gerichte geneesmiddelen niet de beste oplossing te zijn. Immunotherapie als eerstelijnstherapie ging tumorprogressie tegen en had geen negatieve invloed op de werkzaamheid van een latere gerichte therapie, waardoor de overleving beter was (tabel).
Twee gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat de resultaten bij patiënten met een gemuteerd melanoom beter waren met immunotherapie als eerstelijnstherapie.
In de SECOMBIT-studie, een fase 2-studie met drie behandelingsgroepen, was de overleving beter als van meet af aan een immunotherapie (nivolumab + ipilimumab) werd gegeven of na een zeer korte behandeling met gerichte geneesmiddelen (encorafenib + binimetinib, acht weken), dan als die gerichte geneesmiddelen als eerstelijnstherapie werden gegeven tot tumorprogressie.
Het zou goed zijn het responspercentage te evalueren naargelang van de volgorde van toediening van immunotherapie en gerichte geneesmiddelen. Ook zou onderzoek moeten worden verricht naar de eventuele invloed van een verhoogd LDH-gehalte, het aantal plaatsen met metastasen, de totale tumorlast en aanwezigheid van een JAK-mutatie.
Ook in de fase III-studie DREAMseq was een eerstelijnstherapie met immunotherapie (nivolumab + ipilimumab) beter: de driejaarsoverleving bedroeg 66,2% met die immunotherapie en 42,8% met een eerstelijnstherapie met dabrafenib + trametinib. In het reële leven (1000 patiënten van het Europese EMRseq-register) werden soortgelijke resultaten behaald.
Over het algemeen zijn de resultaten beter met immunotherapie als eerstelijnstherapie, maar er wachten toch nog wat vragen op antwoord. De EBIN-studie van de EORTC zal binnenkort leren bij welke patiënten een 'sandwichbehandeling' geïndiceerd is, d.w.z. een korte behandeling met gerichte geneesmiddelen om de werking van checkpointremmers te verhogen en daarna immunotherapie tot tumorprogressie en op dat ogenblik hervatting van de gerichte behandeling. Andere studies onderzoeken of andere immunotherapeutische middelen de gerichte behandeling versterken (bjv. De STARBOARD-studie, waarin de patiënten worden behandeld met een combinatie van encorafenib, binimetinib en de PD-L1-antagonist pembrolizumab). Te volgen.