Richtlijnen moeten goed aansluiten op praktijk
"Ik koos heel bewust voor een praktijkverbeterend project." Dokter Sarah-Jane Maertens probeerde het aanvraagbeleid voor laboratoriumtesten in haar opleidingspraktijk meer evidence-based te maken. Ze zocht ook uit wat nodig zou zijn om een verbetering te bestendigen.
Voor haar masterproef verving dokter Maertens de al bestaande laboratoriumprofielen in de praktijk door wetenschappelijk onderbouwde profielen, voor 18 verschillende indicaties, volgens de ELMO-studie (*). De artsen uit de praktijk konden één of meer van die profielen aankruisen - naargelang ze voor één of meer indicaties onderzoek wilden verrichten. Ze konden wel steeds extra testen aanvragen. "Het is gemakkelijk voor huisartsen om een algemeen, allesomvattend profiel aan te kruisen, maar dat bevat gewoonlijk te veel testen. Artsen hebben weinig tijd en staan vaak onder druk, waardoor ze tijdens drukke consultaties terugvallen op routine."
Minder testen, volgens richtlijnen
"Het onderzoek liep van juli tot november 2020. In juli startte een observatieperiode van vier weken met de bestaande profielen. In september volgde een testperiode van zes weken met de nieuwe profielen. Daarna hielden we een evaluatiegesprek, waarna vervolgens een tweede testperiode van zes weken volgde." (Met de metingen van de eerste week van de observatieperiode was overigens geen rekening gehouden: omdat de collega's wisten dat ze werden geobserveerd zouden ze misschien wat meer aandacht besteden aan de aanvragen dan normaal.)
Tot haar tevredenheid zag Maertens wel degelijk resultaat. "Het aantal testen dat de artsen aanvroegen, met name testen die volgens de evidence niet geïndiceerd zijn, verminderde." Haar collega's voelden zich geprikkeld om hun manier van werken te herbekijken.
In de literatuur ging dokter Maertens onder meer na wat de obstakels zijn voor het toepassen van praktijkrichtlijnen, en wat net maakt dat huisartsen ze sneller zullen aanwenden. Dat richtlijnen nauw aansluiten bij hun actuele manier van werken en dat ze overtuigd zijn van het nut ervan, is doorslaggevend. Tijdens het evaluatiegesprek na zes weken bevroeg ze de collega's dan ook over hun ervaring met de ELMO-profielen. "Ik confronteerde hen met de voorlopige resultaten. Waarom vragen ze bepaalde testen steeds opnieuw aan? Waarom gaan ze niet meer trapsgewijs tewerk?"
Routine en tijdsdruk
"De kennis over het aanvragen van testen raakt wat op de achtergrond. Routine neemt het over. Patiënten hebben ook vaak hoge verwachtingen van een bloedonderzoek. 'Laat eens op alle kankers testen. Controleer eens al mijn vitaminen.' Je moet hen als arts uitleggen waarom dat niet altijd zinvol is. Maar dat kost tijd en energie. En die heb je niet altijd." Haar collega's gaven aan dat ze er niet altijd gerust in waren om minder testen aan te vragen. Er is de angst om een diagnose te missen. En de realiteit is vaak complexer dan waar richtlijnen van uitgaan: je diabetespatiënt heeft niet zelden ook andere aandoeningen. Maar de artsen vonden het positief om hun manier van werken eens opnieuw te moeten bekijken. Veel testen kosten de maatschappij én de patiënt meer. En soms gaan patiënten zich voor niets over een positieve uitslag ongerust maken.
Na de feedback tijdens de evaluatie gingen de artsen nog wat meer consciëntieus te werk en zag ze nog betere resultaten. "De metingen vonden tijdens de tweede covidgolf plaats. Met minder druk op de praktijk zouden de collega's wellicht nog gemotiveerder aan het onderzoek hebben meegewerkt, en hadden we misschien nog een mooier resultaat bereikt."
Kwaliteitscycli
Na afloop van het onderzoek werden de ELMO-profielen behouden, maar sommige werden toch aangepast omdat de artsen ze te beperkt vonden. "Je moet rekening houden met de overtuiging en de manier van werken van artsen. Dat blijkt ook wel bij dit onderzoek. Anders gaan ze de richtlijn toch niet volgen." Ze hoopt dat haar masterproef nu anderen kan inspireren, zoals ze zelf ook zaken gebruikte uit eerder onderzoek. "Het sterke punt van mijn masterproef was dat het zowel een kwantitatief als een kwalitatief onderdeel bevatte. We doorliepen een hele PDCA-cyclus." Maar om het resultaat te bestendigen, moet je de boodschap misschien nog meer herhalen. "Het zou interessant zijn om nog eens na te gaan wat er na die tijd is van overgebleven, of de artsen nog steeds met de ELMO-profielen werken." Zelf zou dokter Maertens nog wel willen meewerken aan verder onderzoek daarrond. "Een dergelijk project kan zeker op bredere schaal worden uitgevoerd."
Momenteel heeft ze het echter wel druk met de opbouw van een eigen praktijk. In de praktijk waar ze nu werkt, blijft ze maar tijdelijk. "Samen met twee andere artsen zet ik een nieuwe groepspraktijk op in de gemeente waar ik opgroeide. Dat is zeker welkom, gezien er in de streek heel wat praktijken een patiëntenstop hebben. Verder werk ik als consultatiebureau-arts voor Kind en Gezin. Het biedt een boeiende variatie op mijn werk als huisarts."
(*) ELMO: Electronic Laboratory Medicine ordering with evidence-based Order sets in primary care
Sarah-Jane Maertens. Rationeel aanvragen van laboratoriumtesten in de huisartsenpraktijk: een praktijkverbeterend project. Promotor: professor Stefan Heytens.
Masterproef
Masterproef in het kort
Door middel van een praktijkverbeterend project probeerde ik het rationeel aanvragen van laboratoriumtesten in mijn opleidingspraktijk te verbeteren. Ik implementeerde er een elektronisch probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor 18 indicaties, gebaseerd op EBM-richtlijnen.
Waarom is deze masterproef belangrijk?
Dit is van belang wegens de mogelijk negatieve gevolgen voor de patiënt bij verkeerde of onnodige laboratoriumtesten, zoals ongerustheid bij (vals)positieve resultaten en de uitvoering van overbodige bijkomende testen en/of behandelingen. Een kwalitatief beter aanvraaggedrag draagt ook positief bij aan het kostenplaatje voor zowel de patiënt als de ziekteverzekering.
Wat is er nieuw aan dit werk?
Vele richtlijnen en interventies hebben al hun nut bewezen met het oog op verbeteren van de kwaliteit van het laboratorium aanvraaggedrag. In deze masterproef werd de rechtstreekse implementatie van wetenschappelijke richtlijnen in de praktijk gecombineerd met continue sturing van de artsen via tussentijdse evaluatiegesprekken, via het principe van de PDCA-cyclus.
Waarom is het belangrijk dat andere (huis)artsen leren over dit onderzoek?
Laboratoriumdiagnostiek vormt een belangrijk onderdeel van de praktijkvoering van de huisarts. Door dit grote arsenaal aan testen is het niet altijd eenvoudig om te weten welke bepalingen voor welke indicatie het beste geschikt zijn. De reden om een bepaalde test aan te vragen, blijkt vaak niet onderbouwd te zijn met wetenschappelijke bewijzen, met gevolgen voor zowel patiënt als maatschappij.
De 'Prijs van de Jonge Huisarts powered by Artsenkrant'
Naar jaarlijkse gewoonte organiseert Artsenkrant met medewerking van het Interuniversitair Centrum voor de Huisartsenopleiding (ICHO) en Domus Medica, en met de financiële steun van het Rode Kruis-Vlaanderen de 'Prijs van de Jonge Huisarts powered by Artsenkrant'.
In een eerste fase selecteerde het ICHO daarvoor vijf masterproeven huisartsgeneeskunde. Wij stellen de genomineerden in vijf opeenvolgende edities aan u voor. Met name op 20 april, 27 april, 4 mei, 11 mei en 18 mei.
Wie de winnaar wordt, bepaalt een vakjury - de verantwoordelijken voor de masterproeven aan elke universiteit - en u, beste lezer. Van 18 mei tot 8 juni hebben de lezers van Artsenkrant de gelegenheid hun stem uit te brengen via artsenkrant.com.
De 'Prijs van de Jonge Huisarts powered by Artsenkrant' is goed voor een geldbedrag van 5.000 euro geschonken door Rode Kruis-Vlaanderen. Elke laureaat ontvangt ook een gratis abonnement op Artsenkrant voor de duur van één jaar.