Longkanker: checkpointremmers en contra-indicaties
Immunotherapie is voor veel longkankerpatiënten de standaardbehandeling. Echter kunnen ernstige bijwerkingen als gevolg van auto-immuunreacties en 'off-target' ontsteking de klinische voordelen ervan hinderen. Op het ELCC 2023 besprak men een aantal contra-indicaties van immuuncheckpointinhibitoren (ICI's).
Prof. Niels Reinmuth (Thoracale oncologie, München) merkte op dat de labels van anti-PD-1 antilichamen geen contra-indicaties bevatten, maar dat klinische studies wel een hoop exclusiecriteria opgeven. Zo sluit de EMPOWER-Lung1-trial patiënten uit met een actieve, gekende of vermoedelijke auto-immuunziekte (AIZ), een actieve TBC- of HBV-infectie, mensen die een orgaantransplantatie ondergingen, zwangere vrouwen en patiënten met instabiele hersenmetastasen of een slechte ECOG-prestatiestatus. Welke criteria gelden vandaag?
"Toxiciteit is de grote zorg, niet het gebrek aan werkzaamheid," weet prof. Reinmuth. "De vraag is dus steeds: hoeveel risico kan of wil men nemen?" In geval van een bestaande AIZ vreest men ernstige immuungerelateerde bijwerkingen van ICI's. Huidige richtlijnen bevelen ICI's aan in geval van niet-levensbedreigende AIZ's met lage ziekteactiviteit, maar nauwgezette opvolging is essentieel en soms dringt systemische immunosuppressie zich op. Die aanbevelingen kunnen voorlopig niet doorgetrokken worden voor patiënten met ernstigere AIZ's.
Alvorens immunotherapie toe te dienen, test je risicopopulaties best op TBC. Actieve infecties moeten behandeld worden, en de behandeling met ICI's moet dan even wachten. Voor latente tuberculose-infecties bestaan geen officiële aanbevelingen, maar over het algemeen is er geen profylaxe nodig. Voor HBV-infecties moeten we een onderscheid maken tussen HBsAg-negatieve en HBsAg-positieve patiënten. Enkel de tweede groep moet een profylactische behandeling met nucleos(t)ide-analogen krijgen om een HBV-reactivatie onder ICI's te vermijden.
Onderzoek naar instabiele hersenmetastasen en ICI's ontbreekt. Zelf vindt prof. Reinmuth het alvast geen absolute contra-indicatie. Ook kwetsbare ouderen mogen behandeld worden met immunotherapie, die soms beter verdragen wordt dan monochemotherapie. ICI's zijn doeltreffend, ook bij patiënten met een ECOG-prestatiestatus van 2 of hoger. Een slechtere score betekent wel een slechtere prognose.
Voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven is uiteraard geen data beschikbaar. Muizenmodellen tonen aan dat immunotherapie risicovol kan zijn voor de foetus, dus ICI's worden afgeraden.
Prof. Enriqueta Felip (University Hospital Barcelona) besprak de getransplanteerde patiënten. ICI's leiden tot een (zeer) verhoogd risico op acute afstoting en verlies van het donororgaan. Studies wijzen uit dat het aanhouden van de 'baseline' immunosuppressie tijdens de behandeling met checkpointremmers alvast aangewezen is. ICI's hebben wellicht een goede antitumorale werkzaamheid bij deze patiëntengroep, maar omdat er weinig data beschikbaar is, ontbreken richtlijnen en is de beslissing complex.