Inzichten in het linkeratrium

Het onderzoek van dr. Sébastien Deferm naar de impact van linkeratriumdisfunctie binnen de contexten van mitraalkleplijden, ischemische hersenberoerte en hartfalen leverde hem de Jacqueline Bernheimprijs 2022 op. Nieuwe kennis leidde onder meer tot de erkenning van een nieuwe entiteit van mitralisklepinsufficiëntie en zo tot een update van internationale richtlijnen.

Hade Scheyving - 19 april 2023

Hoewel William Harvey al in 1628 het belang van een juiste linkeratriummechanica onderstreepte en de fysiologische studies van Eugene Braunwald dit in de jaren '60 bevestigden, heeft de medische wereld de rol van het linkeratrium (LA) decennialang onderschat. LA-disfunctie werd bovendien steevast bestempeld als het gevolg van een andere cardiale aandoening, eerder dan een potentiële oorzaak. Sébastien Deferm geeft een woordje uitleg.

Aparte entiteit

"Toen ik in 2017 begon aan mijn doctoraatstudie, was ik geregeld in het echocardiografielab te vinden. Ik bestudeerde zowel de primaire als secundaire vormen van mitraalklepinsufficiëntie (MI). Bij een primaire MI is er sprake van een structurele afwijking; de secundaire vorm wordt daarentegen veroorzaakt door subvalvulaire tractie op de klepblaadjes, in de context van linkerventrikelfalen", legt dr. Deferm uit. "Tegelijk merkten we dat een subgroep van patiënten in geen van beide categorieën kon ondergebracht worden. Het betrof typisch vrouwen van gevorderde leeftijd, die vaak voorkamerfibrillatie (VKF) en comorbiditeiten als hypertensie, slaapapneu en obesitas vertoonden en bij wie zowel het klepapparaat als het linkerventrikel structureel normaal waren. In dergelijke gevallen lekte de klep doordat een uitzetting van het bovenliggende atrium de klepblaadjes uit elkaar trok."

Het team doorspitte nogmaals de toenmalige richtlijnen. Daar werd deze atriale subvorm onder de noemer van secundaire MI geplaatst. "Het ziektemechanisme is echter fundamenteel verschillend van de klassieke secundaire MI. Bovendien betreft het een andere patiëntenpopulatie, met een andere prognose en behandelingsstrategie. We besloten alle informatie samen te vatten in een grote review(1). Die werd al 160 keer geciteerd en heeft er waarschijnlijk mede toe geleid dat deze vorm van MI ondertussen erkend is als aparte entiteit", zegt dr. Deferm. In de Amerikaanse en Europese guidelines spreekt men nu over 'atriale functionele MI'.

Klepring

Epidemiologische studies wijzen uit dat drie op tien van de significante mitraalkleplekken te wijten zijn aan atriale functionele MI. De uitzetting van het atrium leidt tot een uitzetting van de klepring, en die dilatatie brengt een disfunctie van de klepringmechanica met zich mee. Dr. Deferm zette een prospectieve studie op bij patiënten met persisterende VKF. Hij stelde vast dat zes weken na herstel van het normale sinusritme, de ernst van het mitraliskleplek afgenomen was. "Elektrische cardioversie is dus een belangrijke behandeling voor dit type patiënten, doordat het de klepringdynamiek verbetert", licht hij toe.

Verder kon de doctoraatstudie aantonen dat voor patiënten bij wie het hartritme niet (langdurig) hersteld kan worden, een chirurgische klepringimplantatie een geschikte behandeling vormt. "Deze aanpak is erg controversieel bij patiënten die in de eerdere secundaire (ventriculaire) MI-categorie werden ingedeeld. Uit retrospectieve analyses blijkt nu dat deze therapie wel tot duurzame resultaten leidt bij patiënten met atriale functionele MI", aldus dr. Deferm.

Verder bouwen

Dr. Deferm bestudeerde ook de linkeratriummechanica bij patiënten die opgenomen waren wegens cryptogene hersenberoerte, een vorm van ischemische beroerte waarvoor men na standaard 'work-up' geen onderliggende oorzaak vindt. Studies wijzen echter uit dat silentieuze VKF toch een rol speelt in een op de drie van deze cryptogene beroertes. "Het identificeren van de patiënten met VKF is cruciaal, want bij hen is het risico op een recidief CVA zeer groot. Wij stelden vast dat bij de patiënten bij wie in een later stadium VKF werd vastgesteld, de LA-mechanica op echografie beduidend slechter was op het moment van de beroerte. Dit kan de risicostratificatie verfijnen, omdat het helpt te bepalen welke patiënten baat kunnen hebben bij langdurige monitoring om VKF op te sporen."

De Bernheimprijs, goed voor 25.000 euro, gaat naar vervolgonderzoek. Op dit moment wordt o.a. de dynamiciteit(2) van atriale functionele MI onder de loep genomen. Ook in andere instellingen wereldwijd wordt op dit onderzoeksthema voortgebouwd. De focus verschuift nu naar de tricuspidalisklep, waarvan de klepring nog een stuk vatbaarder is voor uitzetting. "Veel patiënten met atriale functionele MI vertonen dus ook atriale functionele tricuspidalisklepinsufficiëntie. Het is een uiting van dezelfde ziekte", weet de cardioloog.