Screening op Darmkanker: draai niet rond maar in de pot!
Zoals Newton al aangaf bestaat er geen actie zonder reactie. De actie was van dr. Luc Bonneux in De Standaard dd. 14 december 2022 met als titel "De screening gescreend", over het nut van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker met de stoelgangtest.
Dr. Luc Colemont, managing director van vzw Stop Darmkanker, deed zijn duit in het zakje met de publicatie van een weerwoord in De Standaard enige dagen later. Daarin vergelijkt hij de 'antiscreeners' met de 'antivaxers', want beiden zijn niet te overtuigen met argumenten, wat mijns inziens een brug te ver is.
Verder meent dr. Colemont de lezer met een dooddoener te moeten bestoken, "Tegen de dood bestaat voorlopig geen remedie", en op het gemoed, "Jammer dat mijn zus de test nooit deed".
De eisen voor een verantwoorde screening werden 50 jaar geleden geformuleerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Ze staan bekend als de 'criteria van Wilson en Jungner'. De screening naar darmkanker met de stoelgangtest voldoet aan deze criteria volgens de meeste onderzoekers. Maar er zijn een aantal kanttekeningen te maken.
Hoe groot is de kans op de ziekte vooraleer je de test gaat doen? De voorafkans bij bevolkingsonderzoek is bijna altijd laag (2 tot 5%). De positief voorspellende waarde is dus laag bij de stoelgangtest. Dit geeft als gevolg dat er veel valspositieve resultaten zijn, en de daarmee gepaardgaande angst en psychosociale stress.
"Vroeger is beter" wordt meestal aangegeven als het voordeel van screening. Maar, de 'lead-time bias,' doordat de diagnose wordt vervroegd lijkt de overleving beter te worden (de asymptomatische periode wordt niet meegerekend).
Ten tweede, de 'length-time bias': hoe korter de lead-time (hoe agressiever de tumor en hoe sneller de groei), hoe kleiner de kans dat het carcinoom met screening wordt gevonden. Met screening vind je minder kwaadaardige tumoren, waardoor de prognose beter is. Length-time bias is een vorm van selectiebias, die ook optreedt bij herhaalde screening met een bepaald screeningsinterval.
Screening veroorzaakt zowel zekerheid, onzekerheid als valse geruststelling
Een andere duidelijke selectiebias is dat gezondere of hoger opgeleide mensen vaker deelnemen aan screeningsprogramma's, en risicopopulaties vaak verstek laten gaan.
Door screening treedt er overdiagnose op, meer patiënten met mildere ziekte en betere prognose. Dit zorgt voor overbehandeling met betere overlevingscijfers, ook als de sterfte niet veranderd. Er dient gekeken te worden naar de sterftecijfers in plaats van naar de overlevingscijfers, want deze worden beïnvloed door screening.
Tot op heden werd er geen invloed op 'overall mortality' aangetoond. Wel is er een effect op de 'disease-specific mortality' gevonden, de sterfte aan colonkanker daalt.
'Shared-decision making' is de samenwerking tussen arts en persoon, die moet leiden tot een meer gepersonaliseerde screening, gebaseerd op het individueel risicoprofiel. Hierna volgt er een 'informed choice' en 'informed consent'.
De voordelen (het ontdekken van kanker in een vroeg stadium en de preventie van progressie naar kanker) én de risico's (gemiste kankers, vals alarm, overdiagnose, overbehandeling, medicalisering van asymptomatische poliepen) dienen grondig onderzocht te worden en gecommuniceerd te worden naar de betrokken persoon.
Screening veroorzaakt zowel zekerheid, onzekerheid als valse geruststelling. Een evidence-based brochure met vermelding van de voordelen én nadelen van deelnemen aan de screening kan gebruikt worden.
Maar het document mag zich niet vermommen als 'pamflet', om de publieke opinie te beïnvloeden. Paternalisme ('autoritaire vader') loert om het hoekje, maar er is vaak vertrouwen in de overheid ('moedertje welvaartstaat').
Volgens sommigen is vertrouwen in de overheid echter belangrijker dan de gedeelde informatie.