Pioniers telegeneeskunde aan zet
"Als ritmologen mogen we onszelf gerust bestempelen als de pioniers van de telegeneeskunde", zegt prof. Hein Heidbuchel (hoofd van de dienst cardiologie, UZA). Hij herinnert eraan dat het functioneren van pacemakers vijftig jaar geleden al vanuit het ziekenhuis werd gecontroleerd met behulp van een klassieke telefoonlijn, waarbij de hoorn van de telefoon via een interface naar de pacemaker 'luisterde'. Intussen is er één en ander geëvolueerd.
Vandaag kunnen patiënten die een CIED (cardiac implantable electronic device)(*) dragen, letterlijk en figuurlijk op hun beide oren slapen. Ze plaatsen 's avonds een toestelletje ter grootte van een smartphone naast hun bed. Het toestel maakt tijdens de nacht draadloos contact met het CIED, en stuurt de verzamelde informatie door naar een server in het ziekenhuis, waar ze verwerkt wordt. Als er een probleem optreedt, krijgt de zorgverlener in het ziekenhuis een signaal. "We gebruiken tegenwoordig die technologie op een gestandaardiseerde manier, niet alleen voor het bewaken van het toestel zelf, maar ook van de patiënt die het draagt", aldus prof. Heidbuchel. "Het implementeren van deze werkwijze is een klasse I-aanbeveling in de desbetreffende richtlijn van de European Society for Cardiology. Bijna elke defibrillatorpatiënt en heel veel pacemakerpatiënten krijgen tegenwoordig toegang tot telemonitoring."
Telemonitoring voor dragers van een CIED is een klasse I-aanbeveling in de richtlijn van de European Society for Cardiology
Over de jaren is het landschap complexer geworden omdat verschillende producenten CIED's vervaardigen, en er dus verschillende systemen in omloop zijn. Zelfs als een ziekenhuis zich beperkt tot een tweetal producenten, stromen er vroeg of laat patiënten in die elders een toestel ingeplant kregen, mogelijk met een ander systeem. Om te vermijden dat de bewaking vanuit het ziekenhuis zich op verschillende systemen moet inloggen, is er middleware ontwikkeld, die vanuit de verschillende platformen de vertaalslag maakt naar een uniform systeem. Als dat systeem een alarmerend signaal geeft, kan het ziekenhuis eventueel contact opnemen met de patiënt om aan te geven wat hij precies moet doen. Is een medicatiewijziging nodig, dan wordt ook de huisarts gecontacteerd.
TMU
Het uitbouwen van de hele logistiek rond telemonitoring is een aanzienlijke opdracht. "Als een patiënt bijvoorbeeld tweemaal per jaar op consult komt, dan moet de informatie die op dat ogenblik vanuit het CIED ingelezen wordt, geïntegreerd worden met de gegevens vanuit de telemonitoring", geeft de Antwerpse cardioloog aan. "Dat klinkt eenvoudig, maar het is technisch een complexe aangelegenheid, waarin we de industrie nog niet volledig meehebben. Daarom heb ik een initiatief opgestart met fora, die artsen-specialisten vanuit de hele wereld en alle betrokken fabrikanten samenbrengen om een positieve dynamiek te stimuleren en de ontwikkelingsprocessen vlotter te laten verlopen."
Een bezorgdheid is ook om aan de kant van de zorgverleners de extra werkbelasting gerelateerd aan het gebruik van telemonitoring te beperken. Hein Heidbuchel: "In het UZA hebben we ons daarvoor gereorganiseerd en een TMU (telemonitoring unit) opgericht. De TMU wordt bemand door speciaal opgeleide zorgverleners (zes voltijdse equivalenten), van wie de dagtaak daar volledig in opgaat. De functie van deze medewerkers is niet alleen de telemonitoring sensu stricto, maar ook het doorgeven van de nodige informatie aan alle betrokkenen (patiënt, huisarts, ...), en ten slotte de verslaglegging."
Prof. Heidbuchel is van plan de ervaring opgedaan met telemonitoring voor CIED's uit te rollen naar andere sensoren. Hij verwijst naar toestellen die hartritmes kunnen registreren door het plaatsen van twee vingers op twee elektroden of door het opplakken van een patch. Daarnaast zijn er de apps op de smartphone of de smartwatch. Tegenwoordig kunnen ook sensoren worden ingebracht in de arteria pulmonalis om centrale drukmetingen uit te voeren. Al die informatie kan door de logistiek van een TMU stromen, om daar de gepaste actie mee te kunnen ondernemen. Ook buiten de cardiologie doet geautomatiseerde monitoring zijn intrede, bijvoorbeeld voor het meten van de glycemie of de longfunctie via spirometrie. "Niet-cardiologische diensten die van dergelijke toepassingen gebruik maken, krijgen in ons ziekenhuis de gelegenheid om hun informatiestroom in te pluggen in onze TMU, zodat niet elk departement een dergelijke eenheid moet ontwikkelen en we de reeds verworven expertise kunnen delen", aldus Hein Heidbuchel.
Privacy en terugbetaling
Bij gegevensdeling is bescherming van de privacy voor patiënten, maar ook voor artsen een bezorgdheid. Prof. Heidbuchel weet dat de GDPR administratief belastend is, maar toch voor de betrokken partijen een geruststellende meerwaarde betekent. Hij denkt dat deze regelgeving op termijn een troef zal betekenen ten opzichte van de VS, waar men met de bescherming van de privacy veel lichter omgaat. Hij merkt op dat de fabrikanten in dit verband enigszins de verantwoordelijkheden van zich afschuiven. Ze argumenteren dat de gegevens zonder meer op hun server staan en ze daar verder niets mee te maken hebben. Klopt niet, weet de cardioloog: fabrikanten kunnen, en moeten zelfs, deze gegevens analyseren om de kwaliteit van hun producten op te volgen. "Samen met de European Heart Rhythm Organisation, die ik een aantal jaar geleid heb, heb ik een project opgezet om meer duidelijkheid te krijgen over de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen binnen het kader van de telemonitoring. Overigens hebben niet alleen het ziekenhuis en de fabrikanten verantwoordelijkheden, maar ook de patiënt. Als het ziekenhuis de patiënt meldt dat er iets mis is, dan is het zijn verantwoordelijkheid de huisarts te contacteren als hem dat wordt aanbevolen."
Een ander probleem is de afwezigheid van terugbetaling voor telemonitoring. De overheid heeft een kader geschapen om bepaalde apps in gebruik te nemen, maar de hele logistiek die verbonden is aan de analyse van de verzamelde gegevens, krijgt momenteel geen toelagen. De TMU van het UZA bijvoorbeeld, wordt vanuit het ziekenhuis gefinancierd, met nul euro inkomsten van buitenaf. "Ik ondersteun dit project omdat ik denk dat het bijdraagt tot zinvolle geneeskunde, die in de toekomst een volwaardige plaats moet krijgen", betoogt prof. Heidbuchel. "Ik denk dat we moeten streven naar een inschrijvingssysteem: de patiënt schrijft zich in om in een bepaald centrum met zijn gegevens gevolgd te worden. Dat centrum is verantwoordelijk om met die gegevens waardevolle zorg toe te dienen. Als compensatie krijgt het centrum een jaarlijkse forfaitaire vergoeding. Het is billijk dat de centra in ruil daarvoor gecontroleerd worden voor het niveau van hun dienstverlening: hoe snel spelen ze in op binnenkomende gegevens? Hoe correct gaan ze ermee om?" En hij concludeert: "Als we dit potentieel op een adequate manier implementeren, dan ben ik ervan overtuigd dat we naar een betere geneeskunde zullen evolueren."
(*) Dit behelst niet alleen de pacemakers, maar ook de defibrillatoren, ...
Prof. Heidbuchel sprak op het webinar 'Telegeneeskunde' georganiseerd door de Belgische Cardiologische Liga (28 januari).
In samenwerking met de Belgische Cardiologische Liga vzw
Hoe het in de praktijk kan gaan
Een paar voorbeelden kunnen het opmerkelijke potentieel van de telegeneeskunde illustreren.
Met telemonitoring kan men onder andere vanop afstand nagaan of pulmonale-vene-isolatie de voorkamerfibrillatie wel degelijk doet wijken
? Fibricheck is een applicatie ontwikkeld door een Belgische start-up, voor het opsporen van voorkamerfibrillatie. De applicatie maakt gebruik van de camera en het flitslampje van de smartphone. Als de patiënt zijn vinger op beide tegelijk legt, wordt er licht door de weefsels geabsorbeerd, in een mate die afhankelijk is van de bloeddoorstroming. De absorptie is pulsatiel en geeft zodoende een beeld van frequentie en regelmaat van de pulsaties in de bloedsomloop. Deze techniek heet fotoplethysmografie (PPG). De patiënt krijgt op het scherm van zijn smartphone een signaal (rood bolletje) als de applicatie een patroon waarneemt dat ze als een vermoeden van voorkamerfibrillatie interpreteert. De applicatie is gekoppeld aan een gebruiksvriendelijk platform, waarmee de arts het PPG-tracé kan uitlezen. "Men kan kijken naar de individuele tracés, maar de betrouwbaarheid van de app is zo hoog, dat een rood bolletje bijna altijd met voorkamerfibrillatie overeenstemt", legt Hein Heidbuchel uit. Men kan deze app aanbevelen aan patiënten met vreemde gewaarwordingen in de hartstreek die aan een ritmestoornis doen denken, aan patiënten na bypasschirurgie (omdat voorkamerfibrillatie bij deze patiënten een verhoogd risico op complicaties aangeeft) of na pulmonale-vene-isolatie (om na te gaan of de ingreep de voorkamerfibrillatie wel degelijk heeft doen wijken). De applicatie is gehomologeerd door de FDA en de Europese overheden.
? De smartwatch noemt Hein Heidbuchel een fascinerende ontwikkeling, omdat deze toestelletjes monitoring mogelijk maken zonder dat de patiënt zelf handgrepen hoeft uit te voeren om de meting op te zetten. De PPG-monitor zit achteraan op de smartwatch tegen de pols van de patiënt en zet zichzelf regelmatig aan en af. Dankzij de recentste technologie geeft de smartwatch de patiënt een signaal als er een vermoedelijke voorkamerfibrillatie wordt gedetecteerd. De patiënt legt dan een vinger op de top van de smartwatch, die een ECG afneemt en de resultaten naar de server van de arts doorstuurt. De Apple Heart Study was de eerste studie die de hoge specificiteit van de smartwatch met PPG-monitor aantoonde (N Engl J Med 2019; 381:1909-1917), destijds nog zonder ECG-confirmatie door de smartwatch zelf. "We zijn in het UZA een portaal aan het opzetten, waarop de patiënt een ECG kan opladen, om ons advies te vragen", meldt prof. Heidbuchel. "Deze optie is nu al beschikbaar voor artsen."
? CardioCare@Home is andermaal de realisatie van een Belgische start-up, ByteFlies. Hierbij wordt een patch op de borst gekleefd, met een klein toestelletje dat daarop word ingeplugd en een ECG-meting uitvoert. 's Avonds koppelt de patiënt het toestelletje los en legt het op een speciaal daarvoor ontworpen relais, dat de gegevens doorstuurt naar de server van de arts. Dit kan bijvoorbeeld worden meegegeven aan een patiënt met presyncopes, om via een continue ECG-meting zicht te krijgen op een mogelijke ritmestoornis die de symptomen kan verklaren. Het is de lichtere en comfortabele tegenhanger van de Holter.
? CardioMems is een toepassing om de therapietrouw te evalueren en indien nodig te verbeteren. Het toestel bestaat uit een medicatiepotje, waarvan de dop een registratie maakt telkens als hij opengedraaid wordt. Uit vorig onderzoek is gebleken dat dit voor 98% correleert met de effectieve inname van de medicatie. Ook hier wordt een relais gebruikt (telkens na inname van een dosis), om de informatie naar de server van de arts te zenden. Dit maakt het mogelijk de therapietrouw ook tussen de consulten door te beoordelen. "We gebruiken dit bij patiënten van wie we vermoeden dat de therapietrouw niet optimaal is", aldus prof. Heidbuchel. "Onze ervaring is dat patiënten hun medicatie wel willen nemen, maar dat ze soms tijdens drukke momenten worden afgeleid. Als we daarover met patiënten in dialoog gaan, werpen ze vaak zelf oplossingen op om ook in complexe situaties hun geneesmiddel niet te vergeten."