'Baarmoederhalskankerscreening: het uitstrijkje is een goede diesellocomotief!'
Als patholoog ben ik betrokken bij de baarmoederhalskankerscreening. De laatste tijd zien we verontrustende informatie verschijnen in nieuwsmedia omtrent dit screeningsprogramma met vooral een zeer tendentieus kantje en weinig wederwoord van de pathologengemeenschap.
Het betreft een gynaecoloog en iemand van Sciensano. Zij zijn voorstander van de HPV-test als screening. Dit had vier jaar geleden al ingevoerd kunnen worden, maar de 'lobby' van pathologen houdt dit dossier tegen.
Tijdens een VVOG-congres werd verder geponeerd dat het uitstrijkje een diesellocomotief is en de HPV-test de Thalys. Voor mij het beste bewijs dat men niet weet waarover men praat en nooit een patholoog gesproken heeft in België.
Sta me toe om dit te verduidelijken. In België doen we al jaar en dag aan baarmoederhalskankerscreening via het uitstrijkje. Hierdoor is het aantal kankers in de loop van de jaren gehalveerd tot +/- 8/100000 met de laatste 20 jaar een vrij stabiel cijfer met een lichte daling sinds 2009. Het uitstrijkje is een goede diesellocomotief! Screening heeft vooral baat bij participatie en hier zitten we aan 60% wat blijvend te laag is en waar we aan moeten werken.
De diesellocomotief is sterk geëvolueerd en we mogen met trots zeggen dat we wereldwijd voorlopers zijn dankzij de eigen investeringen van pathologen. We zijn overgegaan op de liquid based cytology (insufficiënte stalen zijn van 10% naar 1% gegaan). We zijn HPV-triage gestart. En tot slot zijn 60% van de Belgische uitstrijkjes via FDA approved artificiële intelligentie geprescreend. Het uitstrijkje is dus al lang een Thalys geworden in België. De sensitiviteit van 70% is gestegen naar meer dan 90%. De specificiteit blijft rond 98% hangen. De HPV-test in haar eentje haalt een sensitiviteit van rond 95% en heeft een iets lagere specificiteit. Het uitstrijkje kijkt naar de gevolgen op de cellen, de HPV-test kijkt naar de aanwezigheid van hoog risico HPV. Als het huidige uitstrijkje een Thalys is, dan zal de HPV-test een sportwagen zijn.
Pathologen erkennen wel degelijk het nut van de HPV-test, maar horen nergens de nadelen en nuances in het verhaal. Kort opgesomd: ten eerste is 16% van de cervixkankers HPV-negatief (zie rapport Bevolkingsonderzoek).
Ten tweede is 8% van de HSIL HPV-negatief (cijfers 2019 Kankerregister).
Ten derde: 5% van de NILM is HPV-positief en we verwachten gemiddeld 10% positiviteit in de bevolking.
Ten vierde is in Nederland het aantal colposcopieën verdrievoudigd na de invoering van de HPV-test.
Ten vijfde is in Nederland de participatiegraad van 60 naar 50% gedaald (zou het stigma van HPV als seksueel overdraagbare aandoening hier invloed hebben?)
Ten zesde verdwijnt bijvangst in de cytologie van bv. endometriumcarcinoom bij HPV-testing (in Nederland als acceptabel beschouwd).
Tot slot is de HPV-test klinisch irrelevant onder de 30 jaar (in sommige studies zelfs 35 jaar) gezien de hoge prevalentie in die populatie.
Er is een vrij grote consensus in de pathologengemeenschap om in België te kiezen voor cotesting elkevijf jaar tussen 25-64 jaar (een Thalys en een sportwagen) met alle voordelen van beide technieken. Budgettair zou dit neutraal moeten kunnen doorgaan. Laten we eens samen zitten! Luxemburg heeft het alvast recent ingevoerd.
Nog twee opmerkingen.
De bovengenoemde collega-gynaecoloog zegt zonder te blozen dat kwaliteit niet gemonitord wordt bij het uitstrijkje. Laboratoria voor pathologische anatomie zijn erkend en gemonitord door Sciensano en voor de HPV-test is er ISO15189 accreditatie vereist. We worden jaarlijks gemonitord door het Kankerregister. Er zijn rondzendingen, technisch en diagnostisch. Er is wel degelijk kwaliteit van de analyse. Is er aantoonbare kwaliteit bij de afname en bij de colposcopie en biopsiename?
Zowel die collega in kwestie als de medewerker van Sciensano poneren dat HPV-testing gecentraliseerd moet worden. Hier is helemaal geen wetenschappelijke evidentie voor. Het zal de logistiek grondig veranderen met alle gevolgen van dien. De huidige driejaarlijkse logistiek kan perfect naar vijf jaar gebracht worden zonder ook maar iets te moeten wijzigen.
In het belang van de patiënte, laten we vooral samenzitten en kiezen voor het beste onderzoek en de hoogste participatiegraad. Op die manier zullen we samen met een fantastisch lopende HPV-vaccinatie de cervixkanker kunnen terugdringen tot een zeldzame kanker (<4/100000).