'Bizarre' kinderhepatitis is aanleiding tot debat

De apenpokken hebben het onderwerp in de media intussen al naar de achtergrond verdrongen. Maar op die achtergrond blijven kinderartsen, infectiologen en hepatologen zich vragen stellen over de bevreemdende vorm van hepatitis die sinds begin dit jaar bij kinderen wordt opgemerkt. Verschillende hypothesen worden naar voren geschoven, maar de therapeutische implicaties daarvan zijn onderling onverenigbaar.

Michèle Langendries - 15 juni 2022

Op 26 mei - de recentste update op het ogenblik dat deze krant werd afgesloten - telde de Wereldgezondheidsorganisatie 650 gevallen van onverklaarde hepatitis bij kinderen, aangegeven in een tijdspanne vanaf 5 april door 33 verschillende landen. Daarmee kent hepatitis van onbekende oorsprong bij kinderen dit jaar een veel hogere incidentie dan tijdens de overeenkomstige maanden van de voorbije jaren. Bovendien gaat het om kinderen die voordien gezond waren. Het tableau is niet over de hele lijn mild. De meeste kinderen genezen vanzelf, maar sommige hebben een levertransplantatie nodig - zo'n 10% volgens gegevens van de Amerikaanse CDC. Over de sterfte is geen precies cijfer bekend, maar verscheidene kinderen zijn overleden.

Een hyperinflammatoir syndroom behandelt men met corticoïden, maar als de hepatitis in werkelijkheid aan een actieve virale infectie te wijten is, kan dat rampzalige gevolgen hebben

Adeno of SARS-CoV?

Artsen vestigen de aandacht op het adenovirus, dat wordt aangetroffen bij 50 tot 70% van de kinderen, naargelang de regio. Daarom zien sommige experts dit virus als de oorzaak van de uitbraak. Andere zijn sceptisch, om verschillende redenen. Het is bekend dat het adenovirus hepatitis kan uitlokken bij kinderen met immuundepressie, maar tot nu toe wees niets erop dat het ernstige hepatitis zou kunnen uitlokken bij gezonde kinderen. Bovendien vertonen de cellen van een lever besmet met het adenovirus normaal gezien een hoge virale lading, maar binnen de huidige uitbraak heeft men bij kinderen met hepatitis geen adenovirus in de levercellen aangetroffen. En ten slotte: we hebben geen vergelijkende cijfers in de algemene bevolking van kinderen zonder hepatitis. Als de prevalentie in beide groepen dezelfde blijkt te zijn, wordt het moeilijk om vol te houden dat het adenovirus verantwoordelijk is voor de toegenomen incidentie van hepatitis van onbekende oorsprong. In Groot-Brittannië is alvast een studie gestart om de prevalentie van het adenovirus bij gezonde kinderen te vergelijken met die van kinderen met hepatitis.

Omdat de uitbraak is ontstaan tijdens de golf van de omikronvariant met zijn ongekende besmettelijkheid, wijzen andere onderzoekers naar het SARS-CoV-2. Slechts een minderheid van de kinderen met onverklaarde hepatitis is op het ogenblik van de diagnose besmet met het SARS-CoV-2 (nog geen 20% volgens Britse cijfers), maar aanwijzingen voor een recente infectie lijken bij een hoger percentage aanwezig te zijn. Er wordt geopperd dat de huidige onverklaarde hepatitis misschien een bijzondere vorm is van MIS-C (multisystem inflammatory syndrome in children), een klinisch beeld dat voor het eerst werd beschreven in de lente van 2020, bij kinderen die enkele weken eerder besmet waren met het SARS-CoV-2. MIS-C is een inflammatoir syndroom, dat wordt toegeschreven aan een laattijdige, heftige reactie van het immuunsysteem tegen het virus. Vooral het hart en de bloedvaten worden aangetast, maar ook andere vormen van orgaanschade zijn beschreven, incluis in het spijsverteringsstelsel.

Dilemma

Een derde hypothese is eigenlijk een variant op de vorige, maar brengt het adenovirus en het SARS-CoV-2 samen. In een groep van 18 Britse kinderen met hepatitis vond men systematisch adenovirus-41, een stam die de darm aantast. Daarnaast weet men dat het SARS-CoV-2 na de acute infectie kan persisteren in organen, waaronder de darm. Een groep virologen denkt dat het SARS-CoV-2 in de darm van kinderen aanwezig was toen ze met het adenovirus besmet werden. Volgens hen zou een segment van het spike-eiwit waarvan aangetoond is dat het een snelle, niet-specifieke reactie van T-cellen teweegbrengt, het immuunsysteem aanzetten tot een explosieve immuunreactie tegen het adenovirus. De onderzoeksgroep moedigt artsen er nu toe aan bij de jonge patiëntjes met hepatitis een stoelgangonderzoek uit te voeren om de mogelijke aanwezigheid van haarden van het SARS-CoV-2 in de darm in het licht te stellen, alsook te peilen naar parameters die kunnen wijzen op een hyperactief immuunsysteem.

Het naast elkaar bestaan van beide hypothesen - de virale en de inflammatoire/immunologische - plaatst artsen voor een dilemma. Een hyperinflammatoir syndroom zoals MIS-C behandelt men (onder andere) met corticoïden, maar als de hepatitis in werkelijkheid aan een actieve virale infectie te wijten is, kan dat rampzalige gevolgen hebben. Voorlopig worden kinderen met onverklaarde hepatitis ondersteunend behandeld.