Traumazorg is schatplichtig aan militaire conflicten

Het klinkt cynisch dat wie zorg draagt voor leven en gezondheid, kan leren van wat dood en vernieling zaait. Maar oorlog mobiliseert nu eenmaal veel financiële middelen en motivatie, die een voedingsbodem vormen voor het vergaren van kennis. Traumazorg is een discipline bij uitstek die leermomenten uit militaire conflicten niet kan veronachtzamen. Op een recent symposium besprak prof. Peter De Paepe (diensthoofd spoedgevallen, UZ Gent) enkele principes van doeltreffende traumazorg en gaf aan hoe de militaire geneeskunde daartoe bijgedragen heeft.

25 mei 2022

Na een trauma sterft 50% van de slachtoffers in een tijdspanne van een paar minuten. Deze patiënten kunnen doorgaans niet gered worden, omdat het trauma te ernstig is, bijvoorbeeld decapitatie of een aortaletsel. Ongeveer 30% overlijdt binnen de paar uren na het trauma, meestal aan een letsel van hersenen of romp. In deze groep kan doeltreffende traumazorg levens redden. Men spreekt in dat verband van het 'golden hour' of het tijdsvenster van 60 minuten waarbinnen traumazorg de meeste kans heeft om levensreddend te zijn. De resterende 20% van de slachtoffers bezwijkt dagen tot weken na het trauma, voornamelijk aan infecties.

Tijdens de eerste uren in het ziekenhuis is zowat de helft van de mortaliteit te wijten aan buitensporig bloedverlies. Voor een verdere 40% is de doodsoorzaak een letsel van het centraal zenuwstelsel, en voor 10% betreft het orgaanfalen. "In deze kritische fase moet traumazorg zich dus vooral toespitsen op het beperken van bloedverlies en hersenschade", aldus prof. De Paepe.

De overlevingskansen van traumapatiënten kunnen worden geoptimaliseerd via de beschikbaarheid van een goedwerkende overlevingsketen, met vier schakels: de prehospitaalfase, de zorg op de spoeddienst, de zorg in de operatiezaal en op intensieve zorg, de revalidatiefase. "De organisatie van de traumazorg werd oorspronkelijk opgezet bij oorlogsvoering, onder vorm van zorgechelons", blikt Peter De Paepe terug. "Militairen met oorlogswonden werden in eerste instantie gestabiliseerd achter de frontlinie en daarna indien nodig getransfereerd naar een volgende schakel in de keten. Daarvoor is een doeltreffend transportsysteem nodig waarmee de patiënt vlot naar het juiste zorgniveau wordt overgebracht. Dat concept werd vertaald naar de burgergeneeskunde: traumazorgsystemen werden uitgewerkt, met het stratificeren van de traumazorg in verschillende niveaus."

De letale triade die het overlijden van een traumapatiënt kan verklaren, werd voor het eerst beschreven tijdens de Eerste Wereldoorlog

Schadebeperkende reanimatie

Het overlijden van een patiënt met een zwaar trauma in de acute fase kan worden uitgelegd aan de hand van een triade: coagulopathie, hypothermie en acidose. Dat schema - de letale triade - werd voor het eerst beschreven tijdens de Eerste Wereldoorlog. Centraal staan ernstig bloedverlies en weefseltrauma. Het zuurstoftekort dat uit het bloedverlies voortvloeit, doet cellen overschakelen op een anaeroob metabolisme, waarbij grote hoeveelheden melkzuur worden gevormd: acidose treedt op. Acidose brengt de werking van de hartspier in het gedrang, wat op zijn beurt leidt tot verminderde doorbloeding en hypothermie. Verlaging van de lichaamstemperatuur zal dan weer de bloedstolling belemmeren, waardoor het bloedverlies nog toeneemt. De patiënt komt terecht in een vicieuze cirkel met een hoog risico op overlijden. Levensreddend zijn het stoppen van het bloedverlies, alsook de behandeling van coagulopathie, hypothermie en acidose.

De interventies die daarvoor nodig zijn, worden bestempeld als schadebeperkende reanimatie. Die benadering werd ontwikkeld en verfijnd tijdens de recentere militaire conflicten in het Midden-Oosten. Ze heeft ertoe geleid dat het aantal dodelijke slachtoffers aan Britse zijde tijdens de wapenfeiten in Irak en Afghanistan tussen 2003 en 2012 drastisch afnam. Een militair met een NISS (New Injury Severity Score) van 45, bijvoorbeeld, had in 2003 ongeveer 35% kans op overleving, terwijl dat in 2012 tot bijna 95% was gestegen.

Schadebeperkende reanimatie berust essentieel op drie pijlers. De eerste daarvan is permissieve hypotensie, waarbij vochttoediening wordt beperkt en lage bloeddrukken worden gedoogd tot het bloedverlies definitief onder controle is gebracht. De tweede pijler is hemostatische reanimatie, met toediening van bloedproducten. De derde pijler is schadebeperkende chirurgie.

Van het slagveld naar de civiele zorg

Verschillende interventies kunnen tijdens het 'golden hour' de prognose van een patiënt met een zwaar trauma beïnvloeden. Een daarvan is het gebruik van een tourniquet om het bloedverlies te beperken. Lang werden tourniquets door de geneeskunde verguisd, omdat onderzoek aantoonde dat ze zenuwschade konden veroorzaken en het risico op amputatie van ledematen verhoogden. Maar uit ervaring binnen de recente militaire conflicten in het Midden-Oosten blijkt dat tourniquets veilige en doeltreffende middelen zijn om zwaar bloedverlies uit ledematen onder controle te brengen. Momenteel worden ze als levensreddend beschouwd.

Er zijn nog wel meer voorbeelden van technieken die vanuit oorlogservaring de civiele geneeskunde een duwtje in de rug hebben gegeven:

· De echografische techniek E-fast (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) kan in de prehospitaalfase levensbedreigende letsels aan het licht brengen, zoals een interne bloeding, pneumothorax of een pericardtamponade. Voor gebruik in oorlogssituaties zijn lichte, gemakkelijk transporteerbare en schokvrije toestellen ontwikkeld, die kunnen worden gebruikt met verschillende stroombronspanningen. Deze toestellen hebben nu hun weg gevonden naar de prehospitaalfase in de civiele geneeskunde en maken deel uit van de standaarduitrusting van veel mobiele spoedteams.

· Hemorragische reanimatie vindt plaats in verschillende fasen, met toediening van gevriesdroogd plasma, tranexaminezuur, 'high ratio' massieve transfusie (een hoge verhouding tussen plasma en rode bloedcellen) en toediening van volbloed. Andermaal zijn een aantal van deze maatregelen ingegeven door ervaring in oorlogssituaties. Uit onderzoek van de medische dossiers van gewonde militairen die werden verzorgd in een veldhospitaal van het Amerikaanse leger is gebleken dat de overleving bij massale bloedtransfusie beter was bij een hoge ratio tussen plasma en rode bloedcellen (1:1) dan bij een lagere ratio. Dat wordt nu ook in de civiele geneeskunde toegepast. In 2012 gebruikte het Amerikaanse leger voor het eerst in de prehospitaalfase gevriesdroogd plasma aangeleverd door de Franse militaire overheid. Dat preparaat is handiger in gebruik dan vers bevroren plasma. Onderzoek toont intussen aan dat beide preparaten equivalente resultaten opleveren bij ernstige bloeding.

Een militair met een verwondingsscore (NISS) van 45 had in 2003 ongeveer 35% kans op overleving, terwijl dat in 2012 tot bijna 95% was gestegen

· Eveneens belangrijk tijdens het 'golden hour' is de snelle evacuatie van gewonden naar het ziekenhuis. In verschillende oorlogssituaties is aangetoond dat het tijdsverloop tussen de verwonding en de chirurgische ingreep bepalend is voor de overlevingskansen. De vroegere aanpak waarbij de patiënt gestabiliseerd en behandeld wordt op de plaats van het ongeval is vervangen door een snelle transfer naar het ziekenhuis, zeker bij patiënten met zware bloeding.

· Een recent opgekomen techniek is REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) voor patiënten met een letsel van het kleine bekken. Een flexibele katheter wordt via de arteria femoralis in de aorta geplaatst. Een ballon die gehecht is aan de kathetertip wordt opgeblazen, zodat de bloedstroom distaal tegengehouden wordt. Op die manier kan fataal bloedverlies worden belemmerd in afwachting van een chirurgische ingreep. Het instrument is door een legerarts ontworpen en werd voor het eerst gebruikt tijdens de oorlog in Irak, daarna ook in de civiele traumazorg. "Het is hier wel belangrijk om kritisch te blijven", nuanceert prof. De Paepe. "Een recent rapport concludeert dat er onvoldoende kwaliteitsvolle bewijzen zijn voor een effect van REBOA op de sterfte bij traumapatiënten. Maar we moeten natuurlijk overwegen dat de afwezigheid van bewijzen niet betekent dat er geen effect is. In de setting van zwaar trauma valt het niet mee om zeer kwalitatieve gerandomiseerde studies uit te voeren."

Schadebeperkende chirurgie is zoals gezegd een van de pijlers van schadebeperkende revalidatie. De enige prioriteiten zijn het onder controle brengen van de bloeding en de stabilisatie van de vitale parameters. Definitief herstel wordt niet beoogd. Tijdens het conflict in het Midden-Oosten vonden op dat vlak belangrijke ontwikkelingen plaats. Toch is schadebeperkende chirurgie oorspronkelijk in de VS ontwikkeld in civiele ziekenhuizen, en daarna toegepast voor militaire doeleinden - de omgekeerde weg wordt ook al eens bewandeld.