Streefwaarden en nieuwe strategieën bij hypercholesterolemie

Sinds kort worden twee geneesmiddelen op basis van bempedoïnezuur terugbetaald. Een gelegenheid om terug te komen op de richtlijnen en de streefwaarden bij de behandeling van patiënten met een (zeer) hoog cardiovasculair risico.

Candice Leblanc - 23 februari 2022

De LDL-cholesterolconcentratie is één van de bewezen oorzaken van atherosclerose. Verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie doet het cardiovasculaire risico dalen. "Bij elke daling met 40 mg/dl daalt het risico op atherosclerotische hart- en vaataandoeningen met 20%", zegt prof. Olivier Descamps, endocrinoloog en voorzitter van de Belgian Lipid Club. "Er is geen ondergrens: de LDL-cholesterolconcentratie is nooit te laag."

Welke streefwaarde?

De streefwaarde hangt af van het risico dat de patiënt loopt (zie tabel). De huidige richtlijnen pleiten voor een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 70 mg/dl en een daling met minstens 50% bij hoogrisicopatiënten. Studies hebben inderdaad aangetoond dat de atheroomplaten dan zullen afnemen. "Als de cholesterolconcentratie voldoende daalt, verminderen de ontstekingsverschijnselen in de atheroomplaten, die helen en fibreus worden", legt prof. Descamps uit. "Er vormt zich dan een harde laag, die de atheroomplaat als het ware 'plastificeert'. De verharde plaat wordt stabieler, steviger en zal niet meer scheuren."

Bij patiënten met een zeer hoog risico moet veeleer worden gestreefd naar een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 55 mg/dl. "Er bestaat ook een subgroep van patiënten met een uiterst hoog risico", vervolgt de endocrinoloog. "Patiënten die het afgelopen jaar een cardiovasculair accident hebben doorgemaakt ondanks een behandeling met een statine en een LDL-cholesterolconcentratie van minder dan 70 mg/dl. Bij die patiënten kan worden geprobeerd lager te gaan dan 40 mg/dl. In België aarzelen veel artsen om dat te doen, want dat betekent meer medicatie terwijl die patiënten sowieso al meerdere geneesmiddelen innemen. Maar in de meeste gevallen loont het toch de moeite dat te proberen."

Bempedoïnezuur is geïndiceerd als statines niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn en/of bij patiënten bij wie de LDL-cholesterolconcentratie sterker moet worden verlaagd

Therapeutische strategieën

Daarvoor bestaan naast de niet-farmacologische maatregelen, die voor iedereen gelden, ongeacht het individuele risiconiveau, meerdere geneesmiddelen. "Patiënten met een (zeer) hoog risico moeten eerst een zeer intensieve behandeling met een statine krijgen, bijvoorbeeld atorvastatine 40 of 80 mg/d of rosuvastatine 20 of 40 mg/d", herinnert prof. Descamps. "De respons verschilt sterk van patiënt tot patiënt. Daarom is het wenselijk de LDL-cholesterolconcentratie vier tot zes weken na het begin van de behandeling te meten. Als die hoger blijft dan 100 mg/dl bij een patiënt met een recent cardiaal accident of hoger dan 130 mg/dl, kan ezetimibe aan de behandeling worden toegevoegd. PCSK9-remmers, die zeer krachtig zijn, worden in België enkel terugbetaald bij familiale hypercholesterolemie."

Eén op de vijf patiënten klaagt over spierpijn bij behandeling met statines. Een mysterieus fenomeen, volgens prof. Descamps. "Er zijn immers geen spierletsels en de spierpijn (gewoonlijk in de grote dijspieren) verdwijnt na stopzetting van de behandeling. Zonder te willen ontkennen wat de patiënt voelt, speelt daar misschien toch een nocebo-effect bij mee (daar is de laatste tijd veel over te doen in de media). In plaats van de behandeling stop te zetten, is het misschien nuttig er met de patiënt over te spreken, de statines gedurende enkele weken op te schorten, te veranderen van statine of een ander geneesmiddel te overwegen. Bempedoïnezuur kan daarbij een alternatief zijn."

Verwachtingen

Bempedoïnezuur remt het ATP-citraatlyase, een enzym dat meespeelt bij de synthese van cholesterol in de lever, en is recentelijk goedgekeurd voor de behandeling van primaire hypercholesterolemie en gemengde dyslipidemie bij volwassenen al dan niet in combinatie met een statine en/of andere cholesterolverlagers. Bempedoïnezuur wordt in de handel gebracht onder de naam Nilembo® en, in combinatie met ezetimibe, Nustendi®. Het is geïndiceerd als statines niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn en/of bij patiënten bij wie de LDL-choleste- rolconcentratie sterker moet worden verlaagd.

"Met bempedoïnezuur alleen kunnen de streefwaarden niet worden bereikt. Het verlaagt de LDL-cholesterolconcentratie na drie maanden slechts met 18% (1)", zegt prof. Descamps. "Maar in combinatie met een statine in een dosering die nog goed wordt verdragen, zal de LDL-cholesterolconcentratie verder dalen. In combinatie met ezetimibe bedraagt de daling 36% (2). Bempedoïnezuur wordt over het algemeen goed verdragen. Het kan soms het urinezuurgehalte verhogen (met 0,8 mg/dl), maar dat is niet verontrustend behalve bij patiënten met jicht. Soms wordt een lichte stijging van de leverenzymen gemeten. Ook het serumcreatinine kan wat stijgen (met 0,05 mg/dl), niet door een verminderde glomerulaire filtratie, maar door interferentie met de creatininesecretie door de niertubuli. Geen reden tot ongerustheid dus."

"Het effect van bempedoïnezuur op harde eindpunten (sterfte en cardiovasculaire accidenten) is nog niet onderzocht", aldus het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Daarom heeft de komst van bempedoïnezuur (nog) geen invloed gehad op de richtlijnen voor hypercholesterolemie, aangezien die gebaseerd zijn op de effecten op de cardiovasculaire accidenten en de sterfte. "Genetisch onderzoek is evenwel geruststellend én veelbelovend", commentarieert prof. Descamps. "Varianten die bempedoïnezuur nabootsen, gedragen zich als varianten die de effecten van andere cholesterolverlagers nabootsen, en verlagen de incidentie van hart- en vaataandoeningen. Die genetische studies treden de klinische studies bij die al zijn uitgevoerd met bempedoïnezuur. De tijd zal ons leren of bempedoïnezuur het cardiovasculaire risico echt verlaagt."