Het programma van de antifraudecommissie
Hoe vaak leest u de eID in van uw patiënt? Rekent uw software geen onterechte prestaties aan? De CAFC - de antifraudecommissie van het Riziv - zette vorige week zijn nieuwe actieplan online.
Dit is het derde 'Actieplan handhaving gezondheidszorg', met de acties voor de periode 2021-2023. De Algemene Raad van het Riziv keurde de tekst eind vorig jaar goed. In de CAFC maken de ziekenfondsen en het Riziv afspraken over fraudebestrijding en 'preventieve acties' - ook de FOD Volksgezondheid en het geneesmiddelenagentschap FAGG zijn erbij betrokken. Het derde actieplan is een stuk korter van de twee vorige. Vooral omdat het halverwege in de opsomming dezelfde acties opnieuw begint te beschrijven, met wat invulling van extra details. Er is ook geen hoofdstuk meer over 'doelmatige zorg' - binnen het project van de meerjarenbegroting is daar immers een aparte taskforce voor opgericht.
Elektronische facturatie en eID
De mogelijkheid van fraude is wel eens de keerzijde van maatregelen die de overheid zelf wil. Zo is vanaf 1 januari het verbod op de derdebetalersregeling opgeheven. Voor sommige artsen is de DBR het einde van een beschaafde samenleving, anderen zullen blij zijn met de vereenvoudiging van een systeem dat de ene keer verplicht wat de andere keer verboden is. Maar de ziekenfondsen zijn doodsbang voor de mogelijkheden voor misbruik waarvoor de DBR de deur zou open zetten. Het gebruik van de eID moet fictieve prestaties bemoeilijken. Volgens het actieplan moet bij het elektronisch factureren via de DBR het inlezen van de eID verplicht worden. In ziekenhuizen zou dat het geval moeten zijn vanaf 1 april 2024. De CAFC stelt voor dat het eHealth-platform onderzoekt hoe elke lezing vergezeld kan worden van een timestamping. Bij consultaties op afstand kan de arts zelf de eID van de patiënt niet inlezen, maar de CAFC wil hier wel een fraudebestendige procedure voor de patiëntenidentificatie. Het omzeilen van de inlezing door de software van de arts die de eID-gegevens opslaat, is de fraudebestrijders een doorn in het oog.
Een andere opvallende maatregel is het inkorten van de facturatietermijnen. De digitale facturatie moet binnen de drie maanden rond zijn. Schriftelijke attesten zouden tot maximum zes maanden na de facturatie terugbetaald worden. Kortere facturatietermijnen vergemakkelijken controle en sluiten poortjes voor fraude, luidt de redenering. Het maakt gegevens sneller toegankelijk. Het vereenvoudigt ook de geplande invoering van een nieuwe nomenclatuur.
Verdoken supplementen?
Ziekenfondsen klagen erover dat een aantal geconventioneerde artsen soms ook supplementen aanrekent. Maar wat met verstrekkingen die buiten de nomenclatuur vallen? De antifraudecommissie neemt zich alleszins voor om op deze supplementen streng toe te zien. Het pleit voor strengere wetgeving, strengere controle en een gestandaardiseerde aanpak - om 'verdoken' supplementen op het spoor te komen. In ziekenhuizen moet strenger worden toegezien op het correcte gebruik van 960-codes, die worden gebruikt voor de facturatie van sommige extra kosten. De CAFC wil ook nakijken hoe specialisten bepaalde technische prestaties aanrekenen, omdat ze vermoedt dat sommigen prestaties automatisch aanrekenen bij elke consultatie. Sommige neurologen zouden bijvoorbeeld systematisch een EEG factureren. Daarnaast worden oftalmologen, internisten, KNO-artsen en gynaecologen hier in het vizier genomen. De CAFC heeft een eitje te pellen met enkele softwareleveranciers die het factureren al te vlot 'optimaliseren'. Huisartsenpakketten die automatisch de prestatie aanpassen aan het uur dat het dossier wordt aangevuld, bijvoorbeeld. Registreert een huisarts `s avonds nog een paar huisbezoeken, dan wordt automatisch het tarief buiten de uren gerekend.
Facturatieprofielen
De kwaliteit van de facturatiegegevens staat voorop in het actieplan. De ziekenfondsen moeten hier onderling betere afspraken maken. Zorggebruikers en zorgverstrekkers dienen evenwel ook vlotter toegang te krijgen tot hún betalingsgegevens. Dat een patiënt snel te zien krijgt of een arts hem iets heeft aangerekend, is ook een vorm van controle. Bij artsen denkt de CAFC wel meteen aan groepsprofielen en normen. Rekent een arts een bepaalde prestatie abnormaal veel aan, dat zal hij daarvoor een verklaring bij de hand moeten hebben. Zijn uitleg wordt meegenomen in zijn (elektronisch) portfolio.
Andere maatregelen in vogelvlucht
Bij de elektronische facturatie wil MyCarenet overstappen van groepsnummers naar de 'mandatering'. Dat moet zorgen voor transparantie over wie precies de prestaties factureert voor welke zorgverlener. Die transparantie moet er ook zijn voor de fiscus.
Er komt meer controle op het afleveren van bewijsstukken.
Er wordt op toegezien dat zorgverleners die geschrapt of geschorst zijn niet toch nog hun activiteit voortzetten. De Europese samenwerking daarrond wordt versterkt.
De 'Eenheid Audit Ziekenhuizen' richt zich op totale heupprothesen (naleving internationale standaarden) en op het gebruik van de revalidatiediensten. Ze wil nagaan in hoeverre de shift naar peritoneale dialyse is geslaagd.
De facturatie van A- en C-honoraria in spoeddiensten wordt geanalyseerd, als controle op (misbruik van) het aanrekenen van een bijgeroepen specialist.
De bezoeken van huisartsen aan woonzorgcentra worden nog eens extra onder de loep genomen.