KCE: wilsbekwaamheid is niet alles of niets
Beslissingsbekwaamheid is geen alles-of-niets-fenomeen. Mensen moeten ondersteund worden om zo lang mogelijk zelf beslissingen te nemen over de medische en dagelijkse zorg die ze willen. Dat is de centrale stelling in een KCE-rapport over het onderwerp.
Hoe beoordeel je beslissingbekwaamheid en blijf je zoveel mogelijk de autonomie van mensen ondersteunen, is de vraag die het KCE-rapport 349A probeert te beantwoorden. Het Kenniscentrum focust hierbij vooral op mensen met dementie en met psychische aandoeningen.
Het KCE analyseerde de literatuur en nam de juridische context onder de loep. Het organiseerde ook een bevraging van zorgverleners en van mensen uit de betrokken groepen.
Autonomie
Wilsbekwaamheid is meestal een fluctuerend fenomeen. Bij mensen met (beginnende) dementie kan het wisselen van dag tot dag. Bij patiënten met een psychische aandoening is het meestal een tijdelijk probleem. Beslissingen over de zorg die iemand wil zijn ook anders dan beslissingen die het beheer van iemands vermogen betreffen.
Voor zorgverleners en mensen uit de nabije omgeving die de patiënt in de praktijk vertegenwoordigen is het de opgaven een evenwicht te houden tussen het beschermen van de persoon en zijn wil respecteren.
Men kan daarbij wel een beroep doen op richtlijnen en hulpmiddelen, bepaalde technieken en methoden gebruiken, en zich zelf ook laten ondersteunen door opleiding of training.
Organisatorische context
Voor de arts zijn er twee belangrijke overlegprocessen in de besluitvorming: shared decision making en voorafgaande of vroegtijdige zorgplannning (bij dementie - bij psychische aandoening kan met de patiënt een crisisplan worden uitgewerkt).
Over voldoende tijd beschikken is daarbij een belangrijke - en helaas te vaak onvervulde - voorwaarde. Goed omgaan met beslissingsbekwaamheid vereist daarom ook goede organisatorische maatregelen.
Gestructureerde beoordeling
Zorgverleners geven aan dat ze sterk afgaan op hun intuïtie en ervaring bij het beoordelen van de beslissingsbekwaamheid. Dat gebeurt in de regel impliciet en informeel.
Maar wanneer er twijfel rijst of de patiënt de situatie nog goed kan inschatten - dat hij niet al te licht instemt met een behandeling of wel goed de consequenties begrijpt van het weigeren van een behandeling - moet een meer uitdrukkelijke, formele inschatting van de beslissingsbekwaamheid plaatsvinden. Daarbij volgt de arts een meer gestructureerde aanpak, waarbij hij een beroep kan doen op checklists, how-to's. Maar die systematiek houdt nog geen gestandaardiseerde beoordeling in.
Niemand vindt zo een standaardisering eigenlijk wenselijk, stipt het KCE aan. Een standaardaanpak kan onmogelijk rekening houden met de vele lagen, de vele factoren vanuit de patiënt en vanuit de context die meespelen.
Het resultaat van de beoordeling wordt gedocumenteerd in het dossier. De patiënt moet er kennis van hebben, en moet erop kunnen reageren.
Wetgevend kader
Het KCE-rapport wijst erop dat de voorafgaande of vroegtijdige zorgplanning een levend document moet zijn. De wet op de patiëntenrechten zou van die VZP een recht moeten maken.
Ook voor het 'crisisplan' en de 'crisiskaart' in de geestelijke gezondheidszorg zou er een wetgevend kader moeten komen, onderstreept het.
Het KCE vraagt om een meer geharmoniseerde wetgeving rond de vertegenwoordiging van de patiënt. De bijstand door een bewindvoerder zou een patiëntenrecht moeten zijn, met name voor patiënten zonder sociaal netwerk.
Het Kenniscentrum vindt dat een wettelijk model moet komen voor de negatieve wilsverklaring, dat de mogelijkheid om ervan af te wijken bij gegronde redenen ook wettelijk vastgelegd moet worden, en dat de wet daarnaast de mogelijkheid moet bieden voor een positieve wilsverklaring met gegronde redenen.
Het wijst er ten slotte op dat een wettelijk kader voor dwang in de zorg nog niet bestaat (preventie, besluitvormingsproces, zorgvuldigheidseisen, verzetmogelijkheid).
Last but not least pleit het KCE dat de verschillende aspecten van de problematiek - zowel in het basiscurriculum als de continue opleiding.