Telemonitoring hartdevices terugbetalen? Eerst voorlopige regeling...
Het KCE beveelt het Riziv aan een tijdelijke terugbetaling mogelijk te maken van de telemonitoring van hartimplantaten. Dat moet het mogelijk maken een beter zicht te krijgen op de situatie. Vandaag is zelfs niet bekend hoeveel patiënten op afstand gevolgd worden.
Vandaag krijgen jaarlijks ongeveer 15.000 Belgen een hartimplantaat. Het kan gaan om een pacemaker, een defibillator of een hartmonitor (implantable loop recorder of ILR). Deze toestellen kunnen vanop afstand gevolgd worden.
Update
Een KCE-rapport uit 2010 concludeerde dat er onvoldoende aanwijzingen waren dat de telemonitoring klinische voordelen opleverde, dat de extra kosten ervan de patiënt iets bijbrachten. Het raadde toen terugbetaling af. beMedTech vroeg het KCE om een herbeoordeling, want de techniek is intussen erg geëvolueerd.
Het KCE ging na wat er in de internationale literatuur bekend is over de klinische baten en de 'kosteneffectiviteit' van de techniek. Het bekeek enkele mogelijke financieringsmodellen en onderzocht de voorwaarden om een terugbetaling van de techniek in België in te voeren.
Het Kenniscentrum stuitte op een domein vol onzekerheden. Het heeft er geen zicht op in welke mate de telemonitoring in België al gangbaar is. Er is geen terugbetaling voor het volgen van deze devices op afstand en er zijn dus geen facturatiegegevens beschikbaar. Data over de telemonitoring worden nergens geregistreerd.
Telemonitoring van pacemakers en defibrillatoren maken het mogelijk om korter op de bal te spelen als er technische of medische problemen opduiken. Bij patiënten met defibrillatoren is het mogelijk de gevoeligheid van het apparaat beter te regelen zodat onnodige schokken kunnen worden voorkomen.
Wat de literatuur zegt
Maar uit de medische literatuur blijkt nergens dat monitoren op afstand van de devices een duidelijk klinisch voordeel biedt, zoals een betere levenskwaliteit voor patiënten, minder ziekenhuisopnamen, een reductie van het aantal beroertes of minder sterfgevallen. Wel is duidelijk dat het om een veilige techniek gaat.
Omdat er geen duidelijk klinisch voordeel is, vindt het KCE dat telemonitoring op afstand ook niet moet leiden tot een betere vergoeding dan de klassieke follow-up.
Of de techniek kosteneffectief is, is niet echt duidelijk. De geraadpleegde studies waren niet erg betrouwbaar. Door patiënten te monitoren op afstand zouden ze minder vaak voor controle naar het ziekenhuis moeten gaan. Dat zou voor deze controles ook personeel uitsparen.
Maar het KCE vindt dat betwistbaar. Zal men niet vooral probleempatiënten op afstand extra gaan monitoren, waarbij men het aantal ziekenhuisbezoeken behoudt? Artsen in Belgische ziekenhuizen geven aan dat ze voor het monitoren op afstand eigenlijk over speciaal gekwalificeerd personeel moeten beschikken.
Hoeveel patiënten?
Om toch enig zicht te krijgen op de omvang van de groep van op afstand gevolgde patiënten, voerde het KCE een enquête uit in Belgische ziekenhuizen. Zeventien van de 23 bevraagde ziekenhuizen gaven volledige antwoorden - een aantal grote, universitaire ziekenhuizen lieten bij de bevraging spijtig genoeg wel verstek gaan.
Deze ziekenhuizen volgden 33.642 patiënten met een pacemaker of defibrillator. Uit de Permanente Steekproef van het Riziv is wel bekend hoeveel patiënten er jaarlijks minstens één controlebezoek hebben voor deze implantaten - de betrokken ziekenhuizen waren goed voor 38% van het totaal.
Volgens de resultaten van de bevraging werd 30% van de patiënten met een hartimplantaat op afstand gevolgd. Wel even een aanvulling: dat percentage is dan berekend op een totaal inclusief het aantal patiënten met een ILR - die zitten niet in (de vergelijking met) de Permanente Steekproef.
Er zijn wel grote verschillen naargelang het soort van device dat de patiënten kregen. Van de patiënten met defibrillator - al dan niet met cardiale resynchronisatietherapie (CRT-D) - wordt 73% gevolgd op afstand. Van de grote groep met een pacemaker zonder resynchronisatietherapie (of CRT-P) wordt maar 3% gevolgd op afstand (zie tabel).
Financieringsmodellen
Een grote groep patiënten wordt vandaag al vanop afstand gevolgd. Niet alleen is daarvoor geen terugbetaling geregeld, er is ook geen kwaliteitskader vastgelegd. Het KCE bekeek drie verschillende financieringsmodellen uit drie buurlanden: Nederland, Frankrijk en Duitsland.
In het Nederlands model wordt een vast bedrag gegeven voor de opvolging van de patiënt met een hartimplantaat. Dat staat dan los van hoe die opvolging er juist uitziet: of de patiënt ook vanop afstand wordt gevolgd of alleen door consultaties in het ziekenhuis. En van hoeveel bezoeken of controles op afstand er juist plaatsvinden.
In Frankrijk krijgen ziekenhuizen een vast bedrag voor controles op afstand. Naast een routinecontrole van het device geldt de vergoeding ook voor het checken van alarmmeldingen. De controlebezoeken aan het ziekenhuis worden als prestatie vergoed. In Duitsland worden zowel de controles in het ziekenhuis als de controles op afstand terugbetaald als prestatie. Maar er is (nog) geen vergoeding voor alarmmeldingen.
Vast bedrag...
De juiste impact die de overname van een bepaald model heeft voor de kosten voor het Riziv, hangt af van een aantal variabelen dat men daarbij dan vastlegt: de prijzen die men hanteert, of men al dan niet een plafond zet op het aantal bezoeken en/of het aantal controles.
Het Duitse en het Franse model vertonen meer flexibiliteit. Het Nederlands model kan ertoe aanzetten om patiënten selectiever toe te laten tot monitoring op afstand, en om de dienstverlening te beperken (in de praktijk heeft Nederland ook wel kwaliteitscriteria vastgelegd).
Toch biedt volgens het KCE het Nederlands model het belangrijke voordeel dat het voorkomt dat de ziekteverzekering meer uitgeeft voor patiënten die op afstand gevolgd worden. Zoals gezegd, het KCE vindt dat dit laatste niet kan, omdat de telemonitoring geen aantoonbare gezondheidswinst oplevert.
Kwaliteitsnormen
Wanneer het Riziv een tijdelijke terugbetalingsregeling uitwerkt - om zo meer gegevens te verkrijgen voor een latere, optimalere regeling - , moeten ook kwaliteitsnormen voor de telemonitoring worden vastgelegd.
Wat zijn de minimumnormen voor de controle op afstand, wat gebeurt er met alarmmeldingen? Moeten er artsen komen met een specialisatie in elektrofysiologie, moet er een specifieke beroepsbekwaamheid zijn voor de verpleegkundigen die het systeem mee helpen opvolgen?
Hoe ziet de geïnformeerde toestemming voor de patiënt er uit? Tot welke gegevens krijgt de laatste toegang? Welke garanties zijn er voor de privacy en voor de cybersecurity?
De firma's die de devices produceren beheren ook het platform voor de transmissie van de gegevens. Ze zouden hiervoor een vergoeding willen van 0,80 euro per patiënt per dag. Maar dat is meer dan internationaal gebruikelijk is.
Het Kenniscentrum stelt voor de beslissing over die laatste vergoeding nog uit te stellen. Ondertussen zouden de leveranciers wel werk moeten maken van een minimumset van gegevens die door de apparaten van een bepaald type worden doorgegeven, en van de interoperabiliteit met de de elektronische patiëntendossiers en met centrale registers.