Een trendbreuk voor patiënten met oligoprogressie van gemetastaseerd melanoom?
Nieuwe gegevens werden gepubliceerd over de behandeling van patiënten met gemetastaseerd melanoom die een solitaire progressie vertonen na eerdere goede respons op immuuntherapie en electieve stopzetting van de behandeling
Het werk van de PhD-studente dr. Yanina Jansen had inderdaad eerder aangetoond dat bij gunstige evolutie van gevorderd melanoom, electieve stopzetting van immuuntherapie overwogen kan worden, aldus prof. Neyns (2).
"Deze electieve onderbreking bij progressievrije patiënten, die toegepast kan worden na één of twee jaar ( > 6 maanden) succesvolle immunotherapie, wordt onderbouwd door de KEYNOTE-006 en onze eigen studie, en is nu ook opgenomen in de ESMO-richtlijnen voor de behandeling van gemetastaseerd melanoom (2-4)."
De volgende vraag was wat je best doet als er na onderbreking van de immuuntherapie herval optreedt. Aangezien er in dit domein weinig wetenschappelijke evidentie voorhanden was, nam het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis het initiatief om retrospectief gegevens te verzamelen over follow-up en overleving van patiënten gedurende tien jaar vanaf de start van de behandeling met een immuuncheckpoint-inhibitor (ICI).
De analyse omvatte 294 patiënten met solitaire progressie na stabiele ziekte (15%), partiële respons (55%) of complete respons (30%), en een mediane follow-uptijd van 43 maanden. In dit cohort bedroeg de mediane tijd tot de eerste progressie 13 maanden en de mediane tijd tot de daaropvolgende progressie 33 maanden (TTSP i.e. tijd tot progressie na behandeling van de solitaire progressie). De geschatte totale overleving over drie jaar was 79%; de mediane totale overleving was niet bereikt. Als behandeling van de solitaire progressie werden immunotherapie (18%), lokale therapie (36%), beide gecombineerd (42%) of actief toezicht (4%) ingezet.
Bijna de helft van de patiënten bleef progressievrij na deze behandeling. Lokale therapie, voortzetting van de ICI-behandeling of de combinatie van beiden bereikten vergelijkbare resultaten, zowel voor de TTSP als voor de totale overleving. De TTSP was hoger bij patiënten die behandeld werden met ICI plus lokale therapie dan met ICI alleen (p=0,006), maar er waren geen verschillen in totale overleving. Volgens de auteurs suggereert dit dat lokale therapie een gunstig effect kan hebben op de langetermijnuitkomsten van solitaire progressie van gemetastaseerd melanoom.
We mogen hieruit concluderen, vindt prof. Neyns, dat progressie, en zeker oligometastatische progressie, voor onze patiënten niet hoeft te betekenen dat er geen toekomst meer is. In het verleden had melanoom inderdaad een slechte reputatie. Tot tien jaar geleden verwachtte men bij een standaardbehandeling met chemotherapie, maar ook bij doelgerichte ( targeted) behandeling, dat ziekteresistentie en progressie zouden optreden. Dit herval ging zelfs gepaard met een versnelling van de ziekte en ongunstige uitkomsten. "Deze nieuwe studie bevestigt wat we al aanvoelden in de dagelijkse praktijk: patiënten met een initiële goede uitkomst bij wie een klein aantal progressieve letsels gediagnosticeerd worden, kunnen opnieuw behandeld worden met vrij goede uitkomsten."
De belangrijkste en positieve boodschap van deze studie voor de dagelijkse praktijk is dat we het toekomstbeeld voor melanoompatiënten met oligometastatisch recidief kunnen bijsturen van uiterst somber naar een goede kans op een gunstige uitkomst
Prof. Neyns vestigt er wel de aandacht op dat dit geen interventionele maar een observationele studie is, wat verklaart waarom de gegevens enigszins heterogeen zijn. De data komen weliswaar van centra met een hoog volume aan activiteiten in het domein van gemetastaseerd melanoom, maar, inherent aan het opzet van de studie, kan een selectiebias niet uitgesloten worden.
"Volgens mijn persoonlijke interpretatie," zegt prof. Neyns, "is deze basis onvoldoende sterk om met absolute zekerheid uitspraken te doen over de beste therapeutische houding bij oligometastatische progressie." De interpretatie van de auteurs dat zowel lokale als systemische therapie redelijke opties zijn, wenst hij daarom te nuanceren. Op basis van de voorliggende gegevens en persoonlijke ervaring is chirurgische of radiotherapeutische behandeling zonder systemische behandeling verdedigbaar bij één solitair recidief en sommige scenario's van oligometastatisch recidief. Als de progressie optreedt bij een patiënt met een initieel gunstige uitkomst, die nog onder immuuntherapie staat, kan men opteren voor lokale behandeling maar verderzetting van deze immuuntherapie lijkt hier weinig zinvol. Wel kan men tweedelijns immunotherapie of geïntensifieerde behandeling (associëren met een tweede ICI) overwegen. Als de immuuntherapie electief onderbroken werd en het recidief niet volledig reseceerbaar of lokaal behandelbaar is, lijkt een hervatting van de immuuntherapie wel opportuun.
BRAF V600wt melanoom
Een 56-jarige vrouw werd gediagnosticeerd met BRAF V600wt melanoom AJCC-stadium IV-M1c. Na behandeling met pembrolizumab anti-PD1-therapie bereikte ze volledige remissie na zes maanden therapie. Bij follow-up, een jaar na aanvang van de behandeling, werd oligometastatische ziekteprogressie gediagnosticeerd. Eén enkele FDG-avid melanoommetastase in de dunne darm werd gevisualiseerd via whole body 18F-FDG-PET/CT. Het letsel werd gereseceerd en de systemische therapie werd electief stopgezet. Tot de laatste follow-up, 18 maanden na stopzetting van de systemische therapie, blijft de patiënt vrij van recidief.
Referenties:
1. Versluis JM, Hendriks AM, Weppler AM, et al. The role of local therapy in the treatment of solitary melanoma progression on immune checkpoint inhibition: A multicentre retrospective analysis. European journal of cancer (Oxford, England: 1990). 2021;151:72-83.
2. Jansen YJL, Rozeman EA, Mason R, et al. Discontinuation of anti-PD-1 antibody therapy in the absence of disease progression or treatment limiting toxicity: clinical outcomes in advanced melanoma. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology. 2019;30(7):1154-1161.
3. Keilholz U, Ascierto PA, Dummer R, et al. ESMO consensus conference recommendations on the management of metastatic melanoma: under the auspices of the ESMO Guidelines Committee. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology. 2020;31(11):1435-1448.
4. Long GV, Schachter J, Ribas A, et al. 4-year survival and outcomes after cessation of pembrolizumab (pembro) after 2-years in patients (pts) with ipilimumab (ipi)-naive advanced melanoma in KEYNOTE-006. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(15_suppl):9503-9503.