Bloedzuivering met ECMO sorteert averechts effect
Wat doe je als een substantie schade veroorzaakt? Je haalt ze uit het bloed. Het principe lijkt intuïtief, maar daarom is de overwinning nog niet meteen binnen.
Interleukine-6 (IL6) staat dezer dagen in het brandpunt van pogingen om de weerslag van covid-19 te beperken. De piste is aanlokkelijk, nu uit de resultaten van de Recovery-studie blijkt dat het blokkeren van IL6 de sterfte veroorzaakt door het SARS-CoV-2 kan doen dalen (1).
Het wegfilteren van IL6 uit het bloed is mogelijk bij patiënten die voor ernstige covid-19 worden behandeld met venoveneuze extracorporele membraanoxygenatie (vv-ECMO). Bij die techniek wordt het bloed uit het lichaam weggeleid, van zuurstof voorzien (en van CO2 gezuiverd) en opnieuw naar de bloedsomloop geleid. Venoveneuze ECMO biedt een alternatief als de longen zo zwaar zijn aangetast dat mechanische ventilatie geen doeltreffende gasuitwisseling meer mogelijk maakt (*).
Adsorptie faalt
Een Duits team ging ermee aan de slag, in een gerandomiseerde, verkennende studie bij 34 patiënten (2). Zeventien van hen kregen 'gewone' vv-ECMO (de controlegroep). Bij de andere 17 werd in het ECMO-circuit een Cytosorb-toestel aangebracht (de behandelde groep). Dat toestel adsorbeert hydrofobe moleculen in een bereik van 5-55 Da, waaronder cytokines, myoglobine en diverse geneesmiddelen.
Publicaties rond andere ziekten dan covid-19 geven aanwijzingen dat cytokineadsorptie de waarden van IL6 in het bloed doet dalen, met een gunstig effect op de overleving. In 2020 kende de FDA CytoSorb bij covid-19 een 'toestemming voor gebruik in noodsituaties' toe. Cytosorb kan worden gecombineerd met verschillende toestellen, zoals een dialysetoestel of een hartpomp tijdens heelkunde.
De ervaring van het Duitse team, gerapporteerd in The Lancet Respiratory Medicine, is een afknapper. Een eerste teleurstelling betreft het primaire eindpunt van de studie: na 72 uur cytokine- adsorptie was er geen significant verschil in de waarden van IL6 tussen de behandelde groep en de controlegroep (98·6 pg/mL versus 112·0 pg/mL). De waarden daalden in beide groepen, wat mogelijk een spontane evolutie weerspiegelt.
Nog ontstellender was het secundaire eindpunt: de overleving na 30 dagen bedroeg 18% in de groep met cytokine- adsorptie en 76% in de controlegroep (p=0,0016). De meeste patiënten stierven tussen 10 en 20 dagen na het instellen van de ECMO.
Over de mogelijkheid om de IL6-waarden bij covid-19 te doen dalen met cytokineadsorptie zijn tegenstrijdige resultaten gepubliceerd. De onderzoekers merken op dat het proces concentratiegebonden is, terwijl de IL6-waarden in hun populatie nogal uiteenlopend waren, en bovendien aan de lage kant in vergelijking met wat andere publicaties vermelden. Een commentaar in The Lancet Respiratory Medicine suggereert dat men het misschien eens met hogere waarden moet proberen (3).
Studie stil
Gezien de onrustwekkende sterftecijfers is de kans klein dat verdere pogingen zullen plaatsvinden in combinatie met ECMO. De auteurs denken dat er tijdens de cytokineadsorptie misschien beschermende (tot op heden onbekende) factoren uit het bloed verdwenen zijn. Ze hebben de rekrutering van patiënten voor het multicentrische vervolg op hun verkennende studie stilgelegd. Ze stippen aan dat hun studie geen conclusies toelaat over het gebruik van cytokineadsorptie zonder ECMO bij covid-19, net zomin als over het gebruik van cytokineadsorptie met ECMO bij andere vormen van ernstig acuut longlijden.
(1) Lancet 2021; 397: 1637-45.
(2) Lancet Respir Med. 2021; https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(21)00177-6.
(3) Lancet Respir Med. 2021; https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(21)00207-1.
(*) Er bestaat ook veno-arteriële ECMO (va-ECMO). Bij deze techniek, die wordt ingeschakeld in geval van hartfalen, wordt het bloed teruggepompt naar de aorta.
Antistoffen blijven minstens acht maanden bestaan
Vorsers van het Ospedale San Raffaele in Milaan hebben de antistoftiter gemeten bij 162 patiënten die tijdens de eerste golf van de pandemie in Italië een infectie met het SARS-CoV-2 opliepen.
Alle patiënten werden gezien op de spoed. De eerste bloedstalen werden afgenomen op het ogenblik van de diagnose in maart-april 2020 en de laatste einde november 2020.
De gemiddelde leeftijd bedroeg 63 jaar; 67% was een man en 57% vertoonde nog een andere ziekte op het ogenblik dat de diagnose van covid-19 werd gesteld, vooral hypertensie (44%) en diabetes (24%). In totaal zijn 29 patiënten voor het einde van de studie overleden; 134 van de 162 patiënten waren in het ziekenhuis opgenomen.
"De antistoftiter bleek mettertijd wel te dalen, maar hield toch zeer lang aan. Acht maanden na de diagnose konden slechts bij drie van de 162 patiënten geen antistoffen meer worden gedetecteerd", verklaren het Ospedale San Raffaele en het Hoge Gezondheidsinstituut van Italië in een communiqué. "Met andere woorden, het immuunsysteem kan het virus acht maanden na de primo-infectie nog detecteren en uitschakelen, ongeacht de ernst van de ziekte, de leeftijd van de patiënt en eventuele comorbiditeit", onderstrepen de wetenschappers.
Nature Communications 2021; doi: 10.1038/s41467-021-22958-8.