Waakzaam blijven voor een stille doder
Hypertensie is een zachtjes voortkabbelend behandelingsdomein. Grote omwentelingen bleven de jongste jaren achterwege. "Net daarom moeten we waakzaam zijn", waarschuwt prof. Tine De Backer (kliniekhoofd cardiologie, UZ Gent). "En de praktijkrichtlijnen voor ogen houden."
Iedereen weet intussen waar de moeilijkheid ligt: arteriële hypertensie veroorzaakt op zich geen klachten, maar kan op langere termijn wel invaliderende cardiovasculaire complicaties teweegbrengen.
"Omdat het een frequent voorkomende risicofactor is, en in het kader van Wereldhypertensiedag (17 mei), hadden we de gewoonte aangenomen hypertensie tijdens de maand mei met lokale evenementen voor het voetlicht te brengen", aldus prof. De Backer. "Wij in Gent zetten bijvoorbeeld een stand in de inkomhal van het ziekenhuis, zodat voorbijgangers vrijwillig hun bloeddruk konden laten meten. Maar de coronacrisis heeft al die activiteiten stilgelegd."
Algemeen moet men bij de behandeling van arteriële hypertensie streven naar een bloeddruk < 140/90 mm Hg, gemeten in de spreekkamer. Dat geldt ook voor personen van 75 of 80 jaar. "Het klopt niet dat het onder controle brengen van de bloeddrukwaarden op die leeftijd niet meer belangrijk zou zijn", betwist de Gentse cardioloog een wijdverbreid misverstand. "Ook in de oudere populatie is bewezen dat het adequaat bestrijden van te hoge bloeddrukwaarden cardiovasculaire complicaties voorkómt. Een behandeling op maat die goed verdragen wordt, is daarbij een voorwaarde."
Focus op te hoge waarden
Oudere mensen hebben vaak geïsoleerde systolische hypertensie. Door verstarring van de vaatwand combineren ze een verhoogde systolische waarde met een lage diastolische waarde. Bij hen kan men waarden van 190/70 mmHg meten. Tine De Backer: "De behandelaar mag zich niet laten afschrikken door de lage diastolische waarde. Het blijft belangrijk de verhoogde systolische waarde zoveel mogelijk te doen dalen tot onder de streefwaarde. Wie twijfelt, kan ik geruststellen: de diastolische bloeddruk zal onder invloed van de hypertensiebehandeling meestal niet extreem dalen. Pas als de diastolische bloeddruk onder de drempel van 50 mmHg zakt, komen we in de gevarenzone terecht. Dat ziet men alleen bij zwaar cardiovasculair gecompromitteerde personen, die bredere cardiologische en algemene zorg nodig hebben."
Het klopt niet dat het onder controle brengen van de bloeddrukwaarden bij mensen van 75 of 80 jaar niet meer belangrijk zou zijn
Een andere mogelijke rem bij oudere patiënten is orthostatische hypotensie veroorzaakt of verergerd door de antihypertensiva. Andermaal is dit op zich niet meteen een argument om de behandeling te staken of de dosis drastisch te verlagen. Bij oudere patiënten en patiënten met diabetes of neurologische aandoeningen is het wenselijk dat de bloeddruk zittend én na rechtstaan gemeten wordt. Blijkt er orthostatische hypotensie te zijn, dan kan men de patiënt verschillende maatregelen aanbevelen: niet te bruusk uit bed opstaan (eerst zittend op de rand van het bed tot tien tellen), slapen met het hoofd en de schouders in een iets hogere positie (zodat de baroreflex enigszins geprikkeld blijft), het gebruik van steunkousen overdag (voor het verminderen van de veneuze pooling) en het opnemen van voldoende vocht tijdens de dag.
Een verdere maatregel is het spreiden van de medicatie over de dag: een deel wordt 's morgens ingenomen, een deel 's avonds. Die verschuiving van dosissen naar de avond is vaak een goede zaak, omdat patiënten met uitgesproken orthostatische hypotensie in vele gevallen hoge bloeddrukken hebben in liggende positie, dus 's nachts. Beide verschijnselen, de orthostatische hypotensie en de nachtelijke hypertensie, zijn uitingen van autonome ontregeling.
Zelfmeting
Prof. De Backer wijst erop dat een behandeling tegen hypertensie nauwkeurig opgevolgd moet worden. Niet alleen om te kijken hoe de bloeddruk evolueert, maar ook om na te gaan of de patiënt de behandeling verdraagt. "Zelfbloeddrukmeting is een belangrijk hulpmiddel, maar moet zeker geen obsessie worden. Twee (dubbele) metingen per dag (ochtend en avond) op twee tot zeven (afhankelijk van het doel en de reden van de metingen) dagen in de week volstaan. Het is aangewezen een dubbele meting te laten uitvoeren (met één minuut ertussen), omdat de eerste meting vaak een mogelijk vertekend resultaat oplevert, in verband met wat stress bij de patiënt."
"Zelfmeting heeft overigens als voordeel dat de patiënt zich meer bij de behandeling betrokken voelt. Ook met goede communicatie over het hoe en waarom van de behandeling kan men de betrokkenheid verhogen. Duidelijke toelichtingen van de zorgverlener kunnen vermijden dat de patiënt zelf informatie gaat putten uit mogelijke onbetrouwbare bronnen."
Tot slot
"Bij oudere personen met comorbiditeit of kwetsbaarheid (frailty) kan men een global geriatric assessment uitvoeren, om de voor- en nadelen van een behandeling met antihypertensiva tegen elkaar af te wegen. Eén enkele keer slaat de balans door in de richting van de potentiële nadelen, zoals bijvoorbeeld te veel valrisico door orthostatische hypotensie. Maar meestal levert de evaluatie ook in deze kwetsbare groep overtuigende argumenten op om alsnog te behandelen met antihypertensiva op maat van de patiënt."
Nachtelijke bloeddruk vlotter meten
Als een patiënt op het consult vrij normale bloeddrukwaarden heeft, maar tegelijk orgaanschade vertoont (proteïnurie, hypertrofie van de linkerventrikel), moet men in eerste instantie de bloeddruk thuis laten meten, om bijvoorbeeld gemaskeerde hypertensie (omgekeerde wittejashypertensie) uit te sluiten. Blijkt de zelfmeting overdag normaal, dan is nachtelijke hypertensie te overwegen. 's Nachts moet de bloeddruk immers 10 tot 20% zakken ten opzichte van de waarden overdag (dipping). Zowel non-dippers (personen met onvoldoende dipping) als reverse dipping (personen bij wie de bloeddruk 's nachts hoger is dan overdag) hebben een verhoogd cardiovasculair risico.
Het referentieonderzoek voor de nachtelijke bloeddruk is de 24-uursbloeddrukmeting. "Daarbij wordt 's nachts om het halfuur of om het uur gemeten, maar sommige patiënten worden daar 's nachts wakker van", meldt prof. De Backer. "Op het recentste ESH-congres was er sprake van een intussen gevalideerde polsbloeddrukmeter die drie nachtelijke metingen uitvoert. De patiënt voelt daar niets van. Dit nieuwe toestel is des te nuttiger omdat men als arts redelijkerwijze kan overwegen bij iedere hypertensiepatiënt toch éénmaal de nachtelijke bloeddruk te meten."
"Let wel, het is geen smartwatch. De smartwatch levert vrij betrouwbare metingen van het hartritme, maar de meting van de bloeddruk is momenteel nog niet helemaal op punt ."