Tocilizumab is terug

Een pas gepubliceerde studie toont aan dat tocilizumab de sterfte doet dalen bij patiënten die gehospitaliseerd zijn met covid-19 en zuurstofnood hebben.

12 mei 2021

Eerdere studies bij gehospita- liseerde patiënten hadden tegenstrijdige resultaten opgeleverd. De meeste van die studies waren klein, waardoor ze niet de nodige power hadden om een effect op de sterfte aan te tonen.

Tocilizumab is een monoclonaal antilichaam dat de binding van inter- leukine-6 (IL6) op de IL6-receptoren tegengaat. Dat sluit aan bij het beeld dat we momenteel hebben van het verloop van een infectie met het SARS-CoV-2. Na de acute virale fase gaat het bij sommige patiënten fout omdat ze een hyper- inflammatoir syndroom ontwikkelen - de cytokinestorm, gekenmerkt door een sterke vrijlating van een aantal inflammatoire cytokines, waaronder interleukine-6. In die fase ontstaat er respiratoir falen.

De huidige publicatie verwijst naar een luik van de RECOVERY-studie, een groot Brits onderzoek dat uitkijkt naar behandelingen tegen covid-19 onder de vleugels van de Britse overheid. Het was de RECOVERY-studie die al vorige zomer aantoonde dat dexamethason de sterfte bij gehospitaliseerde patiënten met covid-19 deed afnemen (1). RECOVERY loopt met een geran- domiseerd protocol (open label) in bijna tweehonderd Britse ziekenhuizen van de Britse National Health Service.

CRP als criterium

In dit onderdeel van de RECOVERY-studie werden meer dan 4.000 gehos- pitaliseerde patiënten geïncludeerd (2). Ze hadden zuurstofnood, al dan niet invasief behandeld, en een positief criterium voor systemische inflammatie (CRP ? 75 mg/l). De auteurs geven aan dat de CRP een geschikte merker is in deze context, omdat hij goed correleert met IL-6. De patiënten werden geran- domiseerd naar tocilizumab (behandelde groep) of standaardzorg (controlegroep). De meeste patiënten (82% in beide groepen) kregen ook systemische corticosteroïden. Het primaire eindpunt was de sterfte na 28 dagen.

De sterfte bedroeg 31% in de behandelde groep versus 35% in de controlegroep (p=0,0028). Het effect was met vergelijkbare grootteorde aanwezig in alle subgroepen, inclusief zwaar zieke patiënten met invasieve beademing en patiënten die corticosteroïden kregen. Patiënten met tocilizumab hadden meer kans om binnen 28 dagen het ziekenhuis te kunnen verlaten (57% versus 50%; p<0,0001). Wie bij het begin van de studie niet aan een beademingstoestel was gekoppeld, had minder kans om het gecombineerde eindpunt van mecha- nische beademing of dood te bereiken als hij met tocilizumab behandeld werd (35% versus 42%; p<0,0001).

Sterfte blijft hoog

Deze studie bevestigt de resultaten van REMAP-CAP, een kleinere studie waaruit bleek dat tocilizumab (alsook sarilumab) de sterfte deed dalen bij kritiek zieke patiënten (3). De auteurs oordelen dat tocilizumab moet worden toegevoegd aan de behandeling bij patiënten met covid-19, zuurstofnood en een CRP ? 75 mg/l.

Ondanks de zeer significante corre- latie tussen het gebruik van tocilizumab en de overlevingskansen, blijft een mortaliteit van 31% onrustwekkend hoog, met een relatief risico van 0,89. Het effect is van de grootteorde die de RECOVERY-studie ook al in het licht stelde met dexamethason (1): een sterfte van 22,9% met dexamethason versus 25,7% in de groep met standaard- behandeling (RR=0,89). Het heil zal hier dus waarschijnlijk niet van één molecule komen. Er moet worden gezocht naar een combinatie die het sterftecijfer verder terugdringt.