Nieuwe adviezen voor optimale locoregionale aanpak na primaire systemische therapie bij borstkanker
Een multidisciplinair team heeft een praktische toolbox ontwikkeld, recent gepubliceerd in The Lancet Oncology (1), waarin gedetailleerde klinische adviezen worden geformuleerd voor het overbruggen van klinische en technische obstakels na primaire systemische therapie voor borstkanker. Radiotherapeut-oncoloog prof. Philip Poortmans (GZA/UA/Iridium Netwerk), één van de initiatiefnemers, benadrukt het nut van deze toolbox voor patiënten die initieel 'borderline' borstsparend behandelbaar zijn.
Een multidisciplinaire consensusgroep met 28 vertegenwoordigers uit 12 verschillende Europese landen en de Verenigde Staten (incl. chirurgen, gynaecologen, medische oncologen, radiotherapeut-oncologen, pathologen, radiologen, patiëntvertegenwoordigers) heeft zich in Luzern, Zwitserland over de uitdagingen gebogen die betrekking hebben tot borst- en/of okselsparende therapie bij borstkankerpatiënten met een complete of partiële respons op primaire systemische therapie (PST) met chemotherapie.
"We hebben rond het beleid van locoregionale therapie bij deze patiënten een aantal hiaten geïdentificeerd. Voornamelijk voor vrouwen die initieel een grote tumor en een beperkte aantasting van de axillaire klieren hadden, maar na PST in complete remissie zijn, misten we de informatie over hoe uitgebreid geopereerd en bestraald moet worden. Met deze toolbox reiken we de chirurgen en radiotherapeut-oncologen die deze patiënten vervolgens behandelen, een handleiding aan," zei voormalige ESTRO- en ECCO-voorzitter, prof. Poortmans.
De toolbox omvat zes werkpakketten (tabel 1), waarin adviezen op basis van consensus beschreven worden over de basisvereisten voor de preoperatieve diagnostische evaluatie, de locoregionale behandelingen, alsook de rapportering. De toolbox is bedoeld voor het gebruik in de dagelijkse praktijk, meer specifiek voor borstkankerpatiënten met een initieel tumorvolume > 20-30% van het totale borstvolume.
Bij deze vrouwen wordt PST onder andere gegeven met het doel de tumor te verkleinen om alsnog borstsparende therapie (BST) aan te kunnen bieden.
"We weten ondertussen dat BST voor de meeste patiënten beter is dan een borstamputatie, zowel wat betreft de overleving, als de cosmetiek en de levenskwaliteit. Dankzij PST kunnen meer patiënten borstsparend behandeld worden, hetgeen één van de voordelen van deze aanpak is. Daarnaast kunnen we bij sommige vrouwen wiens tumor niet volledig reageert op PST, nadien nog een bijkomende systemische therapie geven.
Minstens even belangrijk is het doel om okselsparend te behandelen. Nog steeds worden onnodige okselkliertoiletten uitgevoerd, terwijl dit op lange termijn van alle borstkankerbehandelingen de grootste impact op de levenskwaliteit van de patiënt heeft."
De toolbox heeft reeds op wereldwijd vlak veel belangstelling gekregen, en zal volgens prof. Poortmans uitermate van pas komen bij de update van de nationale richtlijn voor de behandeling van borstkanker, een Belgisch initiatief van het College voor Oncologie waaraan hij zal meewerken.
Referenties: (1) Dubsky P, et al. Lancet Oncol 2021; 22: e18-28.
Tabel 1: Lucerne toolbox
Werkpakket 1: basis
- Alle patiënten die primaire systemische therapie (PST) krijgen, dienen bij diagnose besproken te worden op het multidisciplinaire teamoverleg.
- Regelmatige consultaties met medische oncologen tijdens PST zijn aanbevolen.
- Diagnostische en preoperatieve klinische consultaties met de chirurg laten een vroege bespreking van de lokale therapiekeuzes toe.
Werkpakket 2: initiële diagnose
- Het testen op ER, PR, HER2, en Ki-67-expressie is vereist voor alle patiënten die PST krijgen. De evaluatie van tumorinfiltrerende lymfocyten en multigenetische paneltests is aangewezen bij geselecteerde patiënten.
- MRI is aangewezen bij patiënten met specifieke indicaties, zoals dens borstweefsel, multipele laesies, onduidelijke tumoruitbreiding, of lobulaire histologie.
- Echografie van de oksel is vereist bij alle patiënten die PST verkrijgen.
- Borst- en okselletsels met BI-RADS IVc or V worden bij voorkeur geclipped of gemarkeerd bij de diagnostische evaluatie.
- Het clippen of markeren van deze afwijkingen alvorens starten van PST is vereist.
Werkpakket 3: responsevaluatie
- Beoordeling van de tumorrespons zou ongeveer halverwege de PST moeten gebeuren, en eveneens aan het einde van PST of voorafgaand aan de chirurgie.
- Klinische palpatie kan aanleiding geven tot gerichte beeldvorming om progressie te bevestigen.
- Streef naar consistentie tussen de diagnostische beeldvormingsmodaliteit en die voor de responsevaluatie.
Werkpakketten 4 & 5: chirurgie
- Bied borstsparende chirurgie aan indien de klinische respons duidt op een stabiele ziekte of beter bij patiënten met een aangetast borstvolume van 20-30%.
- Borstsparende chirurgie vereist een duidelijk preoperatief plan omtrent lokalisering, excisievolume en verwijdering van geplaatste borstmarkers.
- Een okselklieruitruiming is aangewezen bij drie of meer klinisch positieve klieren of klierpakketten bij diagnose, of bij patiënten met een ypN1 bij chirurgie.
- Bied beperkte okselchirurgie aan bij patiënten met cN1 en een complete klinische respons; strenge technische normen zijn van toepassing.
- Regionale klierbestraling is geïndiceerd na beperkte okselchirurgie en na ypN0 indien sprake van bijkomende risicofactoren.
Werkpakket 6: rapportering
- Beschrijf en clip het tumorectomiegebied.
- Re-interventiepercentages van:
- Borst door R1: kleiner dan of gelijk aan 30%
- Oksel door ypN1: kleiner dan of gelijk aan 20%
- Overweeg fotografische documentatie van het cosmetisch resultaat.
- Verzamel patiëntgerapporteerde uitkomsten.