Adjuvante therapie bij coloncarcinoom is maatwerk
Tijdens de BGDO-meeting 'Updates on lower GI tumours' besprak prof. dr. Marc Peeters van het UZ Antwerpen de verschillende factoren waarmee rekening gehouden moet worden bij het beslissen over adjuvante chemotherapie voor stadium II-III coloncarcinoom (CRC).
Binnen stadium II-III CRC onderscheiden we verschillende subtypes met een verschillende prognose, waarmee ook rekening gehouden moet worden bij de therapiekeuze. Adjuvante chemotherapie is daarbij een belangrijke optie aangezien een belangrijke fractie van de patiënten met stadium II-III overlijdt ten gevolge van darmkanker. Al sinds 1990 is het geweten dat sommige patiënten baat kunnen hebben bij adjuvante chemotherapie met 5-FU/levamisole of 5-FU/folinezuur.
Later werden ook regimes met oxaliplatine toegevoegd aan het arsenaal, met tevens de mogelijkheid tot combinatie met capecitabine na resectie van de primaire tumor. Na resectie van de primaire tumor kan adjuvante chemotherapie het best opgestart worden binnen de twee maanden. Een meta-analyse van verschillende studies toonde namelijk aan dat wanneer men meer dan acht weken wacht de algemene overleving op significante wijze daalde (1).
Wat de toegevoegde waarde van oxaliplatine betreft, verwees prof. Peeters naar twee klinische studies die aantoonden dat toevoeging bij stadium III CRC leidde tot een significant langere overleving (2,3). Sindsdien werden meerdere andere adjuvante therapieën onderzocht in klinische studies, maar tot nog toe leverden ze geen positieve resultaten op.
De vraag is hoe men met de huidige beschikbare adjuvante chemotherapie de behandelingsstrategie verder kan verfijnen. De prognose kan hierbij een rol spelen. Het is geweten dat RAS- en BRAF-mutaties, maar ook de MSI-status een prognostische waarde hebben bij CRC. Wat MSI betreft is geweten dat stadium III CRC-patiënten met MSI-H een beter prognose hebben dan degenen met MSS.
Keuze
In 2014 bracht het KCE een rapport uit met aanbevelingen voor de adjuvante chemotherapie van CRC (zie figuur 1) (4). Prof. Peeters wijst erop dat de keuze voor adjuvante chemotherapie niet enkel gemaakt dient te worden in functie van het verwachte voordeel, maar ook in functie van de toxiciteit. Voor al de verschillende regimes die vandaag gebruikt worden, is het geweten dat bijwerkingen van ? graad 3 voorkomen. Neuropathie is een belangrijke bijwerking van oxaliplatine.
Het IDEA-consortium onderzocht in welke mate de adjuvante therapie met oxaliplatine (FOLFOX/CAPOX) beperkt kan worden tot drie maanden in plaats van zes maanden (5). Studieresultaten toonden dat neuropathie inderdaad beperkter voorkomt door het verkorten van de behandelingsduur tot drie maanden. Maar voor wat betreft de werkzaamheid van de behandeling moet zes maanden de standaard blijven. Een meer doorgedreven analyse toonde wel aan dat bij laagrisicogroepen geopteerd kan worden voor een behandelingsduur van drie maanden (zie figuur 2).
In het kader van toxiciteit zullen de richtlijnen in de nabije toekomst aanbevelen om patiënten te testen op deficiëntie van dihydropyrimidine dehydrogenase alvorens behandeling met fluoropyrimidine op te starten.
Naar de toekomst toe zijn er een aantal onderzoeksdomeinen die volgens prof. Peeters de behandelingsstrategieën mogelijk zullen beïnvloeden. Hij denkt daarbij aan de mogelijkheid van neoadjuvante therapie en bijkomende merkers zoals de Immunoscore of circulerend tumor-DNA. Mogelijk zullen we ook voor coloncarcinoom adjuvante immunotherapie mogen verwelkomen. Verschillende klinische studies hiervoor staan namelijk in de startblokken.
Referenties:
1. Des Guetz et al. Eur J Cancer 2010 46(6): 1049-1055.
2. André T et al. J Clin Oncol 2009 27: 3109-3116.
3. Haller DG et al. J Clin Oncol 2011 29: 1465-1471.
4. Peeters M et al. KCE reports 2014; 218.
5. Galon J et al. J Nucl Med an Mol Imaging 2020 64: 152-161.
