Te weinig klinische studies bij oudere, niet-fitte kankerpatiënten

In het artikel op de volgende pagina's gaat het over frailty, die dient opgespoord en geëvalueerd te worden bij geriatrische oncopatiënten, zodat ze de geschikte zorgen kunnen krijgen. Maar welke kankerbehandeling is voor hen geschikt? Volgens medisch oncoloog dr. Lissandra Dal Lago (Jules Bordet Instituut) worden kankergeneesmiddelen zelden getest op oudere, fraile kankerpatiënten en beschikken we over weinig evidence-based gegevensbij deze populatie.

Nazenin Shahandeh - 27 december 2020

In het Jules Bordet Instituut screenen ze alle kankerpatiënten ≥ 70 jaar standaard op frailty met de G8-screeningstool. "Dit spoort oudere kankerpatiënten op die voordeel kunnen halen uit een complete geriatrische evaluatie (CGA). Door deze CGA kunnen we dan specifieke geriatrische interventies uitvoeren, waardoor bijvoorbeeld de behandelingstolerantie verbeterd kan worden," aldus dr. Dal Lago.

Exclusie (niet-fitte), oudere populatie

Sommige oudere kankerpatiënten zijn niet fit genoeg om de routinematige kankertherapie te tolereren. Frailty wordt immers gecorreleerd met het risico op therapiegeïnduceerde toxiciteit. "Bij deze patiënten moeten we bij de keuze van therapie ook rekening houden met de mogelijke gevolgen van de toxiciteit op de levenskwaliteit en functionaliteit. Het is echter problematisch dat de meeste klinische studies die een kankergeneesmiddel onderzoeken, voornamelijk jongere en oudere personen includeren die fit zijn. Zelfs wanneer er ook oudere patiënten geselecteerd worden, zijn deze fitter dan de algemene populatie van die leeftijd. We moeten de resultaten van deze klinische studies dus extrapoleren naar oudere real-life kankerpatiënten, wat zeker geen evidence-based medicine is."

Het is belangrijk dat we fraile kankerpatiënten niet gewoonweg afschrijven voor een kankerbehandeling." - Dr. Lissandra Dal Lago

De wijze van rapportering van klinische studies kan bovendien misleidend zijn voor de oncologische gemeenschap. Zo worden de resultaten over toxiciteit niet besproken op basis van de frailty-status. In leeftijdsspecifieke subanalyses van belangrijke registratiestudies wordt geconcludeerd dat leeftijd geen risicofactor is voor toegenomen toxiciteit, zonder te melden dat dit enkel getest is in een selecte groep van fittere, oudere patiënten. Dit kan de indruk geven dat een nieuw geregistreerd kankergeneesmiddel in gelijke mate wordt getolereerd door de algemene oudere populatie (1). Daarom is er meer nood aan klinische studies die (alternatieve) combinaties van behandelingsmodaliteiten en/of regimes onderzoeken bij de oudere kankerpopulatie, die op basis van een CGA niet fit zijn.

Onderzoek bij borstkanker

Dr. Dal Lago, voornamelijk gespecialiseerd in borstkanker, geeft enkele voorbeelden van studies die zich wel richten op oudere borstkanker(BC)patiënten die frail zijn.

EORTC 7511-10114

In 2018 publiceerden Wildiers et al. de resultaten van een multicentrische fase 2-studie, waarbij 80 HER2+ gemetastaseerde BC-patiënten, die eerder geen chemotherapie (CT) voor gevorderde BC hadden verkregen, gerandomiseerd werden (1:1) naar enerzijds een behandeling met metronomisch oraal cyclofosfamide plus anti-HER2 trastuzumab en pertuzumab, of naar trastuzumab + pertuzumab (2). Inclusiecriteria omvatten patiënten ≥ 70 jaar, óf ≥ 60 jaar indien er sprake was van functionele beperkingen of een Charlson comorbidity index > 2 (65-69 jaar) of > 3 (60-64 jaar). Voor randomisatie werd onder meer gestratificeerd op basis van de baseline G8-score. In totaal hadden 56 patiënten (70%) een potentieel frailty-profiel (G8 ≤ 14).

Na een mediane follow-up van 20,7 maanden was de mediane progressievrije overleving (PFS), het primaire eindpunt, in de CT-arm verhoogd met zeven maanden (12,7 maanden) versus enkel dubbele HER2-blokkadetherapie (5,6 maanden). Het veiligheidsprofiel bleef bovendien aanvaardbaar. "Uiteraard bekom je niet dezelfde resultaten als die van klinische studies die meer toxische combinaties gebruiken, zoals taxanen plus anti-HER2, maar dit maakt duidelijk dat het bij zwakkere personen nog steeds mogelijk is een gelijkaardige therapiecombinatie te gebruiken, maar met minder toxische CT."

APPALACHES

Tevens vertelt dr. Dal Lago over hun lopende multicentrische, niet-vergelijkende fase 2-studie. Daar worden vroeg stadium II-III ER+HER2- BC-patiënten ≥ 70 jaar gerandomiseerd (2:1) naar een standaard adjuvante endocriene therapie (ET) (min. vijf jaar) + palbociclib, een CDK4/6- remmer (tot twee jaar), of naar adjuvante CT gevolgd door standaard adjuvante ET (min. vijf jaar) (3). Ook hier wordt voor randomisatie gestratificeerd op basis van de G8-score.

Het primaire eindpunt is het distante recidiefvrije interval (DRFI), waarbij men een 3-jaars DRFI < 88% als onaanvaardbaar beschouwt, en deze ≥ 93% als succesvol. "Klinische studies met CDK4/6-remmers in de adjuvante setting tonen controversiële resultaten aan, en we zijn nog niet zeker van een echt voordeel. Mogelijk hebben deze studies niet genoeg patiënten geïncludeerd met een hoog risico op herval bij wie CT geïndiceerd is. Daarom is onze studie goed geplaatst en zullen de resultaten mogelijk ook informatie leveren voor de jongere populatie."

RibOB

In een lopende prospectieve fase 4-studie wordt de werkzaamheid, de algemene veiligheid en tolerantie nagegaan van de CDK4/6-remmer ribociclib in combinatie met letrozole in de eerste lijn bij 150 HR+HER2- gevorderde BC- patiënten ≥ 70 jaar (4). Ook fraile vrouwen en deze met multimorbiditeit worden geïncludeerd. Een CGA wordt op baseline, na drie en twaalf maanden afgenomen.

"Het is belangrijk dat we fraile kankerpatiënten niet gewoonweg afschrijven voor een kankerbehandeling. We dienen de behandeling eerder aan te passen. Om onze keuze daarin te ondersteunen, is dergelijk wetenschappelijk onderzoek dus van groot belang."