Hoe biologische merkers te gebruiken?
Bij de ziekte van Alzheimer zijn biologische merkers al aanwezig in de presymptomatische fase. Maar moet men ze daarom ook gebruiken in de dagelijkse praktijk? Dr. Eric Mormont (kliniekhoofd van de Clinique de la mémoire, UCLouvain, Site Mont-Godinne) beantwoordde deze vraag op het symposium 'Belgian Dementia Day 2020' van de Belgian Dementia Council.
De presymptomatische fase van de ziekte van Alzheimer is een tijdssegment waarin iemand geen subjectieve of objectiveerbare cognitieve klachten heeft, maar er wel biologische merkers aanwezig zijn. Die merkers zijn van uiteenlopende aard. Op de MRI is atrofie zichtbaar in de mediotemporale regio (hippocampus), maar vaak ook pariëtaal. Met de PET-scan kan men de neerslagen van bèta-amyloïd of tau-eiwit in het licht stellen. Het cerebrospinaal vocht bevat een afgenomen concentratie van bèta-amyloïd 42, en een toegenomen concentratie van gefosforyleerd tau-eiwit alsook van het totale tau-eiwit.
Etiketteren
Een belangrijke beperking bij het gebruik van deze merkers is dat ze het niet met zekerheid mogelijk maken te voorspellen of de drager ooit de ziekte van Alzheimer zal ontwikkelen, of zelfs maar milde cognitieve klachten zal krijgen. Evenmin wijst het resultaat uit of milde cognitieve klachten zullen evolueren naar de ziekte van Alzheimer. Daar komt bovenop dat er momenteel geen curatieve of neuroprotectieve behandeling bestaat.
Dokter Eric Mormont vraagt zich dan ook af of het nuttig is biologische merkers op te sporen bij personen die geen enkele cognitieve klacht of objectiveerbare cognitieve disfunctie vertonen. Hij denkt hierbij aan asymptomatische personen die wegens een familiale voorgeschiedenis bang zijn om de ziekte van Alzheimer te krijgen.
Eén van de risico's inherent aan het 'etiketteren' is dat het cognitieve functioneren eronder kan lijden. Een interpellerend onderzoek toont dat aan bij personen die drager zijn van het apoE4-gen, en daardoor een verhoogd risico op de ziekte van Alzheimer hebben. Personen die op de hoogte werden gebracht van hun dragerschap, gingen cognitief minder goed functioneren dan dragers die er niet van op de hoogte werden gebracht. Dr. Mormont wijst ten slotte op het gevaar van maatschappelijke stigmatisering en van discriminatie door werkgevers of verzekeraars.
Vanuit een andere optiek kan informatie over het dragerschap ook nuttig zijn voor de betrokkene, in verband met het maken van bepaalde levenskeuzen of het treffen van schikkingen op langere termijn.
Bij de algemene bevolking blijkt er wel vraag te zijn naar een voorspellende test. "Een peiling in vier Europese landen en de VS heeft bijna 2.700 respondenten uit de algemene bevolking bevraagd", documenteert dr. Mormont die stelling. "Zo'n 65% dacht wel dat ze bij zichzelf een voorspellende test zouden laten uitvoeren, als die ooit beschikbaar kwam."
In de praktijk
Overweegt men biologische merkers voor de ziekte van Alzheimer op te sporen, dan moet men niet alleen rekening houden met een beperkte positief voorspellende waarde (zie hoger), maar ook met beperkingen in specificiteit: bij de oudere bevolking ziet men met toenemende leeftijd een steeds hoger percentage personen met een positieve amyloïd- PET-scan, zonder dat de betrokkenen objectiveerbare cognitieve stoornissen hebben: 10% tussen 60 en 70 jaar, 25% tussen 70 en 80 jaar, 40% bij 80-plussers.
Daarnaast zijn er uiteraard ook andere vormen van dementie dan de ziekte van Alzheimer, die niet door de biologische merkers gecapteerd worden. Ten slotte moet men voor ogen houden dat de amyloïd- en de tau-PET-scan in België niet worden terugbetaald. De tracer kost ongeveer 1.000 euro.
Wat betekent dit nu voor het beleid? Bij een patiënt met subjectieve cognitieve klachten of bij iemand die ongerust is wegens een familiale voorgeschiedenis van de ziekte van Alzheimer voert men een klinisch onderzoek en een grondig cognitief nazicht uit. Brengt dit geen cognitieve stoornissen aan het licht, dan wordt - buiten de context van het wetenschappelijk onderzoek - het opsporen van biologische merkers voor de ziekte van Alzheimer niet aanbevolen. Men biedt de patiënt een follow-up aan en geeft advies voor een gezonde leefstijl. Cardiovasculaire risicofactoren worden behandeld.
Toont het onderzoek wel cognitieve stoornissen aan, dan kan men in een eerste fase een MRI en algemeen labo-onderzoek laten uitvoeren. Als de diagnose onzeker blijft, wordt het sporen van biologische merkers een optie. Men moet zich daarbij geval per geval afvragen wat de meerwaarde voor de patiënt zal zijn. Dringt de patiënt zelf op het onderzoek aan? Is hij in staat de betekenis van de onderzoeksresultaten te begrijpen? Heeft hij de nodige draagkracht om een ongunstig resultaat te aanhoren?
Psychische weerslag valt mee
Bij het gebruik van een voorspellende test moet men zich ook afvragen of het resultaat geen ongunstige psychische weerslag kan hebben op de onderzochte persoon. Dat blijkt nogal mee te vallen, kan dr. Mormont uit beschikbare gegevens concluderen: "Dit jaar is een studie gepubliceerd bij 1.600 asymptomatische personen van 65 tot 85 jaar, die werden gerekruteerd om een kandidaat-behandeling tegen de ziekte van Alzheimer te testen. De deelnemers kregen het resultaat van hun amyloïd-PET-scan te horen. Drie maanden later was er op schalen voor angst, depressie en suïcidegedachten geen verschil tussen de groep met een positieve PET-scan en die met een negatieve PET-scan. Daarentegen zegden sommige personen met een pathologische PET-scan dat ze zinnens waren hun levenswijze aan te passen om het risico op dementie te beperken, met meer lichaamsbeweging, gezonde voeding en activiteiten die de cognitieve functies prikkelen. Ook onderzoek bij mensen met milde cognitieve achteruitgang toont aan dat het risico op angst, depressie of suïcide zeer klein is na het aankondigen van een ongunstig resultaat op tests die naar biologische merkers zochten." Men moet wel voor ogen houden dat deze studies uitgevoerd zijn met de medewerking van artsen die opgeleid zijn om ongunstig nieuws te brengen en de resultaten voor de patiënt uit te klaren.
Onderzoek bij symptomatische personen wijst alvast uit dat het krijgen van een duidelijke diagnose bevrijdend kan werken. "Mensen met een beginnende ziekte van Alzheimer hebben vaak angst en depressie in het stadium voor de diagnosestelling", weet Eric Mormont. "Dat kan rechtstreeks aan de neurobiologie van de ziekte te wijten zijn. En ook aan droefheid om het verlies van de cognitieve functies. Maar onzekerheid speelt een rol. Verscheidene studies hebben aangetoond dat de angst afneemt zodra de betrokkenen weten dat ze wel degelijk de ziekte van Alzheimer hebben."