Dubbele beeldvorming ontsluiert vrouwelijk coronair syndroom

Als een patiënt zich aanmeldt met myocardschade, maar zonder belangrijke coronaire stenose, moeten artsen op zoek naar de onderliggende pathologie. Uit een zopas gepubliceerde studie blijkt dat men - in de vrouwelijke populatie - de puzzel grotendeels kan bijeenleggen door combinatie van slechts twee beeldvormende onderzoeken.

2 december 2020

Bij een patiënt met hartinfarct toont de coronarografie in meer dan 90% van de gevallen een duidelijke vernauwing (> 50%) op minstens één van de kransslagaders. In de resterende groep is die afwijking afwezig. Men spreekt dan van MINOCA (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries).

Patiënten met MINOCA melden zich aan met thoraxpijn. De troponinewaarden zijn gestegen. Meestal zijn er ST-afwijkingen op het ecg. Om een duidelijk onderscheid te maken bestempelt men het 'klassieke' hartinfarct als CAD-AMI (coronary artery disease acute myocardial infarction).

Werkhypothese

Belangrijke oorzaken van MINOCA zijn een beschadigde/gescheurde atheroomplaque of een spasme van een kransslagader. De literatuur vermeldt ook trombose of embolie in een kransslagader, evenals microvasculaire disfunctie. Spontane dissectie van een kransslagader is een zeldzame oorzaak. Patiënten met MINOCA zijn doorgaans iets jonger dan patiënten met CAD-AMI. Het zijn vaker vrouwen.

Bij myocardschade zonder duidelijke obstructie van de kransslagaders is de uiteindelijke diagnose soms een aandoening die niet onder de hoofding 'hartinfarct' kan worden geplaatst, zoals myocarditis of het takotsubo-syndroom - een tijdelijke, in principe reversibele disfunctie van het myocard, die vaak optreedt na een heftige emotionele schok ('broken heart syndrome'). In de acute fase wordt MINOCA daarom beschouwd als een werkhypothese, terwijl de diagnose hartinfarct mogelijk in het verdere verloop van het diagnostisch proces uitgesloten wordt. Sommige publicaties rekenen niet-cardiale oorzaken, zoals longembool, tot de oorzaken van MINOCA.

Voor het stellen van de diagnose geven richtlijnen, zoals die van de American Heart Association (1), een centrale plaats aan cardiale MRI (met late gadolinium enhancement), omdat men met dit onderzoek myocarditis, takotsubo-syndroom en cardiomyopathie kan uitsluiten, evenals hartinfarct bevestigen.

Samen sterk

In de HARP-studie, die op het virtuele AHA-congres in de loop van de maand november werd gepresenteerd, hebben onderzoekers cardiale MRI gecombineerd met optical coherence tomography (OCT). Deze laatste techniek is gebaseerd op reflectie van lichtgolven en maakt het mogelijk structuren in de diepte te visualiseren - men ziet als het ware een doorsnede door de structuur. OCT wordt erkend als de beste techniek om een gescheurde plaque of een spontane dissectie van een kransslagader in beeld te brengen. Ze geniet de voorkeur boven intravasculaire echografie (IVUS)(2). Met OCT kan men ook spasmen van de kransslagaders diagnosticeren.

In de HARP-studie werden iets meer dan 300 vrouwen met MINOCA opgenomen. Samen legden cardiale MRI en OCT de onderliggende aandoening bloot in 85% van de gevallen. De volgende diagnosen werden gesteld: hartinfarct (64%), myocarditis (15%), takotsubo-syndroom (3%), niet-ischemische cardiomyopathie (3%). In de resterende 15% gevallen werd geen oorzaak gevonden. Van de vrouwen met hartinfarct had het merendeel een beschadigde plaque. Slechts in een minderheid van de gevallen werd een vaatspasme vastgesteld. Samen presteerden de beide beeldvormingstechnieken significant beter dan ieder afzonderlijk (3).

Voor de behandeling van MINOCA putten artsen uit het aanbod dat ter beschikking staat voor CAD-AMI. Verder onderzoek is wenselijk om hier de optimale modaliteiten te bepalen.