Sterftecijfers bij covid-patiënten in dalende lijn
Op verschillende plekken ter wereld stellen artsen een dalende sterfte vast bij patiënten met covid-19. De drijvende kracht achter die gunstige evolutie is waarschijnlijk multifactorieel: toenemende ervaring met de ziekte, minder druk op de eenheden intensieve zorg en een veranderende demografie.
Epidemiologen van de universiteit van Seattle hebben grote hoeveelheden gegevens uit de VS en Europa verwerkt, en komen tot de conclusie dat het sterftecijfer per geïnfecteerde persoon met 20% gedaald is.
De berekening van het sterftecijfer is op zich een complex gegeven. Als men het berekent door het aantal personen met een positieve test in de noemer te plaatsen, durft het resultaat wel eens misleidend te zijn. In sommige landen test men immers alleen patiënten met symptomen, in andere landen een bredere groep. En de inclusiecriteria veranderen soms van de ene week tot de andere. Een duidelijker beeld krijgt men als men het sterftecijfer berekent in de populatie van gehospitaliseerde patiënten of patiënten op intensieve zorg. Hier kan de daling te wijten zijn aan demografische factoren: veel zieken- huizen zagen de gehospitaliseerde populatie jonger worden naarmate de pandemie voortschreed.
Tijdens de eerste confrontaties met covid-19 heeft de medische praktijk zich te veel laten meeslepen door het idee dat deze nieuwe ziekte ook noodzakelijk met nieuwe middelen moet worden bestreden
Standaardzorg top
Maar Marcus Schultz, intensivist aan het Academisch Medisch Centrum van Amsterdam, weet het wel zeker: er is een duidelijke verbetering opgetreden in de zorgpraktijken. In de eerste maanden van de pandemie stelden artsen veel hoop in een reeks geneesmiddelen, maar volgens Schultz hebben ze moeten leren dat standaardzorg nog het beste resultaat geeft.
De commentaren van intensivisten op verschillende plekken in de wereld vloeien samen tot een eenduidig beeld: tijdens de eerste confrontaties met covid-19 heeft de medische praktijk zich te veel laten meeslepen door het idee dat deze nieuwe ziekte ook noodzakelijk met nieuwe middelen moet worden bestreden. Daardoor is er veel tijd en energie opgegaan in het bestuderen van behandelingen die uiteindelijk geen of een marginaal effect bleken te hebben op de prognose van de patiënt. Iedere commentator heeft daarbij zijn zondebok, gaande van hydroxychloroquine - dat nooit enig gunstig effect op covid-19 heeft aangetoond - tot tocilizumab, dat sommige onderzoekers een perspectief blijft bieden bij de behandeling van de cytokinestorm, maar voor andere zelfs geen strohalm meer is.
Tot op heden is dexamethason het enige geneesmiddel dat een weerslag op de sterfte bij covidpatiënten heeft aangetoond, en dan nog alleen in de ernstig zieke groep.
Zuinig met beademing
Ook met materiaal hebben intensivisten moeten leren niet te hard van stapel te lopen: in het begin van de pandemie werden patiënten regelmatig te vroeg geintubeerd, omdat artsen beducht waren voor het soms snelle voortschrijden van covid-19. Ten slotte wordt er gewezen op de invloed van overbezetting op het sterftecijfer - een invoelbare boodschap, die kennelijk maar moeilijk aanslaat.
Nature 2020; 587, 190-192.
Cytokinestorm op de helling
Terwijl sommige onderzoekers onverdroten verder onderzoek doen met tocilizumab (zie ook Artsenkrant nr. 2651), uiten sommigen twijfels rond het concept dat deze behandeling onderbouwt: de cytokinestorm.
Eind juni publiceerden Pratik Sinha en zijn collega's al een kritisch artikel over de manier waarop er gekeken wordt naar de fysiopathologie van ernstige covid-19. Het klopt volgens de auteurs dat cytokines bij covidpatiënten met acute respiratory distress syndrome (ARDS) hoger zijn dan de normale waarden. Maar, zo werpt het artikel tegen, ze zijn 10 tot 40 maal lager dan in eerdere cohorten met ARDS die niet aan covid-19 gerelateerd was. Sinha et al. suggereren dat het gunstige effect van dexamethason te maken heeft met een temperend effect op de inflammatie in de longen, veeleer dan met een systemisch effect (1).
In september verscheen in JAMA andermaal een studie die vaststelt dat de cytokinewaarden bij patiënten met zwaar zieke covidpatiënten verschillende malen lager zijn (acht maal voor IL-6) dan bij patiënten met bacteriële sepsis (al dan niet met ARDS) en andere ernstige aandoeningen, zoals acute hartstilstand en polytrauma (2).
Intensivist Derek Angus van de universiteit van Pennsylvania geeft in een interview aan Nature (zie ook artikel hierboven) lucht aan zijn 'cytokinestormmoeheid' (3). "Al 20 tot 30 jaar falen pogingen om patiënten te helpen met middelen die de cytokinecascade remmen", zegt hij. De onderliggende gedachte is dat we beter gewoon op het vaccin kunnen wachten dan oeverloos te investeren in geneesmiddelenonderzoek voor covid-19.
(1) JAMA Intern Med. 2020;180(9):1152-1154.
(2) JAMA. 2020;324(15):1565-1567.
(3) Nature 2020; 587, 190-192.