Een plaats voor hoge dosis brachytherapie bij behandeling prostaatkanker?
Prof. Alberto Bossi (Villejuif, Frankrijk) begon met te stellen dat zijn onderwerp niet eenvoudig is en zelfs een beetje controversieel binnen de urologische community. Zelf is hij al lang overtuigd van het potentieel van hooggedoseerde brachytherapie.
Prof. Alberto Bossi beschreef gestructureerd drie scenario's waarbij brachytherapie een rol heeft bij prostaatkanker. Hij begon met een retrospectieve cohortstudie waarbij Kishan et al. in 2018 data van meer dan 1.800 prostaatkankerpatiënten met hoog risico (Gleason 9-10) analyseerden die behandeld werden met radicale prostatectomie, externe radiotherapie (EBRT) of de combinatie van EBRT en brachyboost.
Deze laatste groep werd het langst gevolgd (meer dan zes jaar) en deed het ook het best wat betreft prostaatkankerspecifieke overleving en tijdsduur tot het ontwikkelen van metastases op afstand. Tilki et al. voerden een gelijkaardige analyse uit en ook haar data toonden aan dat radiotherapie een cruciale rol speelt bij de behandeling van hoogrisicopatiënten met Gleason 9-10. Vergelijkbare overlevingsresultaten werden gezien bij patiënten behandeld met radicale prostatectomie, adjuvante EBRT en hormoonbehandeling (maxRP) versus patiënten behandeld met EBRT, brachyboost en hormoontherapie (maxRT).
Prof. Bossi benadrukte dat alhoewel dit hypothese genererende data zijn, er toch een duidelijke rol blijkt te zijn voor hooggedoseerde brachytherapie in deze groep. Criticasters die niet geloven in deze aanpak en die bijvoorbeeld als argument aanhalen dat levenskwaliteit en complicaties prioriteit moeten zijn bij de behandelkeuze, krijgen lik op stuk van prof. Bossi. De combinatie EBRT + brachyboost doet het op het vlak van urinaire complicaties immers beter dan de combinatie EBRT + radicale prostatectomie, zoals aangetoond door Jarosek et al. in 2015.
Voordelen
In een recent gepubliceerde meta-analyse (JCO 2020) werd tevens aangetoond dat ook bij de combinatie EBRT + brachyboost er nog steeds een rol is voor androgeendeprivatietherapie (ADT). In dit opzicht zijn de resultaten van de RADAR-trial interessant, aldus prof. Bossi. Er werden vier verschillende dosissen radiotherapie gegeven en hoe hoger de bestralingsdosis, hoe beter de resultaten op het vlak van ziektecontrole. Maar een even interessante bevinding was wel dat er geen verschil bleek te zijn tussen 18 en 6 maanden ADT bij patiënten die brachyboost + EBRT kregen. Op basis van deze data besloot prof. Bossi dat zes maanden ADT voldoende is bij een behandeling met EBRT en brachyboost, wat uiteraard resulteert in een betere levenskwaliteit van de patiënt.
Twee op de drie zou hooggedoseerde brachytherapie overwegen voor een selecte groep patiënten
Een tweede punt dat prof. Bossi wou maken is dat brachytherapie een tijdbesparende behandeling is. Slechts vier fracties zijn nodig met brachymonotherapie bij patiënten met prostaatkanker met een intermediair risico, en recent publiceerden Morton et al. data waarbij slechts twee fracties al voldoende waren.
Tot slot besprak prof. Bossi zijn eigen data, gepresenteerd tijdens ASTRO 2019 en nu in druk, die aantonen dat er een rol is voor brachytherapie als salvagebehandeling bij patiënten die hervallen na radiotherapie. Het zijn beperkte data over 51 patiënten, maar ze tonen wel aan dat deze behandeling goed wordt verdragen.
Tijdens de poll na de presentatie gaf twee op drie artsen aan dat ze hooggedoseerde brachytherapie overwegen voor een selecte groep patiënten. Tijdens de discussie werd tevens aangegeven dat er in België meer centra nodig zijn voor deze behandeling, maar dat hiervoor ook terugbetaling en subsidies nodig zijn.