De coronacrisis is een kantelpunt
"Politiek en maatschappelijk zal gezondheidszorg na covid-19 minder als kost en meer als investering gezien worden. Natuurlijk, heel veel problemen die de voorbije maanden opdoken, kenden we al wel."
Pedro Facon, directeur-generaal gezondheidszorg bij de FOD Volksgezondheid en covoorzitter van het Comité Hospital & Transport Surge Capacity, en professor Erika Vlieghe, diensthoofd infectieziekten UZA en voorzitter van de Groep Experts belast met de Exit-Strategie (GEES) fileren de gezondheidscrisis van de voorbije maanden.
Reconstructie
Pedro Facon: "De alarmbellen gingen af door de beelden uit Lombardije. Dat een goed uitgebouwd Europees gezondheidssysteem zo kon instorten, was onvoorstelbaar. Gelukkig schoten de Belgische ziekenhuizen in het algemeen snel in actie - nog voor de overheid signalen uitzond."
Beter dan de woonzorgcentra en de eerste lijn waren zij voorbereid op de aanpak van externe crisissen. "Dankzij de verplichte noodplannen met duidelijke rollen voor de hoofdarts, algemeen directeur en de noodplancoördinator stond de sector grotendeels paraat." Begin maart richtte de overheid dan de surge capacity group voor de ziekenhuissector op.
Erika Vlieghe: "Een maand eerder was alles nog vrij abstract. Covid-19 leek nog reispathologie waarover we konden nadenken. Concreter werd het toen het virus Europa bereikte. Toen was het alle hens aan dek. Half februari begonnen we alle mogelijkheden af te toetsen. Oude pandemieplannen werden opgediept. Wat is er? Wat actualiseren we? Wie erbij betrekken? Welke rol spelen de ziekenhuizen en de netwerken? Belangrijk was dat we konden bouwen op bestaande structuren. "
De eerste week van maart volgde een explosie van covidgevallen. Vlieghe: "Huisartsen vonden dat ze niet meer veilig konden werken. Op 2 maart vergaderden we voor het eerst. Op korte termijn werkten de huisartsen het concept van de (pre)triagecentra uit." Facon: "De eerste lijn heeft geen noodplannen maar de huisartsenverenigingen namen wel het initiatief voor de (pre)triagecentra. Hun uitvinding, niet die van de overheid."
Een tweede surge capacity group voor primary care en outpatient care kwam tot stand. Ze adopteerde en stroomlijnde de (pre)triagecentra. "Ook voor de woonzorgcentra poogden we de overheden te aligneren maar dat is niet zo goed gelukt," geeft Facon toe. "Essentieel was dat we alle overheden, de vier ziekenhuiskoepels, defensie en al vrij snel ook de Belgische vereniging voor intensieve zorg in de persoon van prof. Geert Meyfroidt (KU Leuven) verenigden. Dagelijkse vergaderingen zorgden voor een dynamiek. In een race tegen de klok probeerden we de ziekenhuizen maximaal klaar te stomen."
Inefficiënties
De rest is geschiedenis. De coronacrisis zorgt wel voor een kantelmoment, meent Facon. "Alle indianenverhalen ten spijt heeft de overheid de voorbije jaren geïnvesteerd in de ziekteverzekering; er is een groeinorm van circa 400 miljoen boven inflatie, al werd die niet elk jaar volledig toegekend. En nu moet gezondheidszorg meer dan ooit als een investering gezien worden."
Geld alleen gaat het wel niet oplossen. De topambtenaar verwijst naar bekende inefficiënties. "Zorg is onvoldoende geïntegreerd, er is ondoelmatig gebruik, overconsumptie, overcapaciteit aan materniteiten, pediatrie en spoedgevallen. Slechts 40% van de ziekenhuisfinanciering komt uit het Budget Financiële Middelen wat ziekenhuizen afhankelijk maakt van de apotheek, de artsen en de patiënten. De verpleegkundige bestaffing is gebrekkig en de investeringen in preventie en psychosociale zorg volstaan niet."
Niet in het minst is er de verloning van het medisch korps. "De activiteiten van sommige specialisten zijn tijdens deze crisis volledig ingestort. Wat doe je dan met een financiering die volledig afhangt van activiteit? Hoe compenseer je dat? En we weten ook al langer dat sommige artsen zeer veel verdienen en anderen te weinig. Dat kan billijker. Die analyses belanden door de coronacrisis niet plots in de prullenbak."
Verdienmodel
Erika Vlieghe beaamt. "Blij dat je het zegt. Vaak waren het de weinig gerenumereerde en onderbestafte zorgactiviteiten met weinig financieel kader die zich enorm inspanden. Vele activiteiten in infectiologie en infectiepreventie staan haaks op de klassieke (technische) prestatiebetaling. Deze werkt deels maar werkt deels ook tegen. Ook bij huisartsen zie je dat dilemma. Omkleden en veilig patiënten zien, kost nu veel meer tijd. Sommigen compenseren dit via hele korte raadplegingen. Anderen willen het goed doen en incorporeren uitgebreide infectiepreventie. De coronacrisis creëerde nieuwe spanningen naast de al bestaande."
Voor Vlieghe dringen in de eerste plaats in- vesteringen in preventie zich op. "Als algemeen internist heb ik een beperkte nomenclatuur en nauwelijks technische prestaties. In loondienst functioneren we, of omdat er binnen het ziekenhuis goede afspraken zijn. Maar onze positie is heel kwetsbaar. Terwijl de coronacrisis ruimschoots bewijst dat we heel nuttig, zinvol en noodzakelijk werk doen. Dat staat echter een beetje haaks op het verdienmodel en de renumeratie van vele collega's-grootverdieners. Andere specialismen verrichten ook nuttig en noodzakelijk werk maar zijn daarom niet belangrijker. Een herverdeling van nomenclatuur en vergoeding dringt zich op."
Meer dan voordien ook moeten we de winst van hervormingen - "en meer" - opnieuw investeren, stelt Facon. "Niet enkel in terugbetaling en financiering. Ook in betere preventie, in een betere woon- en leefomgeving... En de hervormingsagenda van de laatste jaren is verre van afgewerkt. Het verliep allemaal moeizaam en te traag. Als er nu nog geen brandend platform is, wat is er dan wel nodig om zaken echt in vraag te stellen?"
'Ondanks de staatsstructuur toch oplossingen'
Pedro Facon en Erika Vlieghe wijzen de complexe staatsstructuur met de vinger als belangrijke struikelsteen bij de aanpak van de gezondheidscrisis. Naast andere elementen zoals de complexiteit van het crisisbeheer, de politieke instabiliteit, de decennialange desinvesteringen in de gemeenschapsinspecties, enz.
Vooral dan omdat het afstemmen van alle niveaus op elkaar gepaard gaat met een enorm tijd- en energieverlies. "Administraties en zelfs ministers willen wel samenwerken maar er zijn gewoon heel veel discussies over wie nu precies waarvoor bevoegd is en wie welke hefbomen in handen heeft", stelt Facon.
Staatshervorming
"De capaciteiten zijn enorm gefragmenteerd. Iedereen is altijd wel een stukje bevoegd. Elke entiteit beschikt over een beetje middelen maar geen enkele entiteit heeft voldoende middelen. Alles is verdeeld over acht of negen ministers. Leg dat samen en je hebt voldoende middelen, capaciteit en expertise", dixit Facon. Ook noodzakelijke hervormingen in de gezondheidszorg verlopen hierdoor moeizaam op elk beleidsniveau. De huidige staatsstructuur biedt geen duurzame, structurele oplossing.
Om slagkracht en snelheid van besluitvorming te verbeteren, dringt een nieuwe staatshervorming en een ordentelijke bevoegdheidsverdeling zich op. Het woord is aan de politiek. Pedro Facon: "We gaan daarop niet wachten om onze verantwoordelijkheid te nemen en de nodige stappen te zetten. Het lost ook niet alles op. Alle entiteiten bespaarden bijvoorbeeld veel te veel op preventie en opsporing. Investeringen in gemeenschapsinspectie zijn nodig, of je ze nu opnieuw federaliseert of op deelstaatniveau behoudt."
Sense of urgency
Ook Erika Vlieghe wil bouwen op het bestaande. "Abstractie maken van de staatsstructuur gaat natuurlijk niet. Wel kan je er pragmatisch mee omgaan tijdens een crisis. Als we wachten op een staatshervorming dan zitten we al een heel eind in een nieuwe epidemie", merkt ze ironisch op. "Ondanks de staatsstructuur zijn we tot oplossingen gekomen. Vooral door een sense of urgency, persoonlijke inzet van een aantal mensen en omdat België klein is waardoor de groep mensen bevattelijk blijft. Samen konden we een antwoord bieden op urgente noden en problemen. Maar het heeft iets bevreemdend. Ik ervaar toch een zeker politiek en bestuurlijk vacuüm."
Eens uit crisismodus vertraagt het beslissingsproces weerom, stelt prof. Vlieghe. Maar de crisis is niet voorbij. We moeten ons wapenen tegen een eventuele tweede golf en een doorstart maken. Ik ben het helemaal eens met Pedro. Deze impasse kan niet blijven duren, de staatsstructuur moet veranderen. Wel hoop ik dat de verdere gesprekken daarover de samenwerking de komende maanden niet bevriest. Dan zijn we verderaf dan ooit."
Schrik
De verklaringen voor het 'politieke vacuüm' waarover Vlieghe het had zijn divers, denkt Facon. "De federale regering is al anderhalf jaar in lopende zaken. De nieuwe legislatuur op deelstaatniveau was ook nog maar pas aangevat: op de Duitstalige gemeenschap na zijn de deelstaatministers allemaal nieuwkomers. Heel snel worden ze dan geconfronteerd met een crisis zonder weerga, verre van evident." De techniciteit en onzekerheid wekken ook een zekere schrik op bij de politieke klasse. Daardoor is een zeer prominente rol weggelegd voor een technocratie van experten en academici. Zij analyseren problemen, doen voorstellen, maar communiceren ook de besliste oplossingen. Dit laatste gaat nu zeer ver." Ook de administraties - de bureaucratische besluitvorming - treden sterk op de voorgrond. "Dat samenspel tussen ambtenaren, academici, experts... heeft voordelen, maar er zijn ook risico's. Het is belangrijk dat daarover ook maatschappelijk en politiek gedebatteerd wordt."
Erika Vlieghe beaamt en stelt dat administratie, academici en experts in het gat van "deze hele complexe crisis" zijn gesprongen. "Dat zou niet zo moeten zijn, maar een goede pandemische voorbereiding en mensen met crisiservaring ontbraken. Politici konden daar dus niet op steunen en dan stopt het voor een stukje. De complexe staatsstructuur waarin iedereen naar iedereen kijkt en niemand de handschoen opneemt, deed dan de rest."